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Presentación del caso clínico:

Mujer de 50 años con hemangioendotelioma pulmonar, disnea y diferencia de diámetro en miembro inferior.” a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 31 de Agosto de 2017 a cargo de

Dra. M. Florencia Martínez

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 50 años, consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por disnea clase funcional II, tos con expectoración mucosa y aumento de diámetro de miembro inferior derecho.

Por esta razón consulto a su médico de cabecera quien indicó levofloxacina, tratamiento con salbutamol a demanda y anticoagulación con enoxaparina.

Por persistencia de los síntomas e intensificación de la disnea a clase funcional IV, decide consultar a otro nosocomio donde luego de realizar laboratorio y radiografía de tórax se constata derrame pleural y se decide su derivación a la guardia de nuestra institución para realización de toracocentesis.

Al interrogatorio dirigido, refiere registros subfebriles del mismo tiempo de evolución. Niega otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

  • Hemangioendotelioma diagnosticado en 2010 en contexto de trombosis venosa profunda. Realizó tromboprofilaxis por 17 meses y anticoagulación por 15 días. Requirió además resección quirúrgica en el año 2011, 4 sesiones de quimioterapia y un año de quimioterapia vía oral en 2013. Participó en 2016 en protocolo de investigación con doxorrubicina + olaratumab vs doxorrubicina + placebo.

  • Hipotiroidismo diagnosticado en 2015, en tratamiento con levotiroxina 50 mcgr/día.

  • Extirpación de nódulo mamario derecho asintomático en el año 2009.

  • Medicación habitual: omeprazol 20 mg/día. Paracetamol y diclofenac esporádico. Enoxaparina 60 mg/día.

  • Niega tabaquismo, consumo de alcohol, drogas o alergias medicamentosas.

  • Gesta 1, parto 1.

Antecedentes familiares:

  • Madre: viva, artrosis.

  • Padre: vivo, hipertenso.

  • Hermanos: 12, 3 fallecieron en la infancia sin más datos al respecto, los demás vivos, sanos.

  • Hijos: 1 vivo, sano.

Estudios previos:

  • TAC de tórax y abdomen con contraste (20/01/2017): Estudio de control evolutivo, se compara con tomografía previa de fecha 22/11/2016. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Pequeña hernia hiatal por deslizamiento. El mediastino está en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. Estructuras ganglionares mediastinales a predominio subcarinal, que no alcanzan el rango megálico. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Continua visualizándose una reducción volumétrica del hemitórax derecho, que se asocia a un derrame pleural moderado el cual se distribuye de vértice a base, de similar jerarquía respecto de estudio previo, con refuerzo de hojas pleurales post contraste EV. Ambos pulmones encuentran comprometidos con múltiples imágenes nodulares, de diferente tamaño, con signos de conexión vascular, y tendencia a confluir. La más representativa se localiza en el segmento apical del lóbulo inferior del pulmón izquierdo y mide en esta oportunidad 18 mm x 16 mm. Otra lesión de similares características se localiza en segmento apicoposterior de lóbulo superior izquierdo adyacente al cayado aórtico, y mide en el presente estudio 13 mm x 12 mm. No se evidencian nuevas lesiones en el resto del parénquima pulmonar. Mínimo derrame pleural izquierdo. Aislados cambios degenerativos comprometen a la columna dorsal. Pequeña imagen nodular en el parénquima mamario izquierdo, en su región superior, de 9 mm x 8 mm. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. Se identifican al menos 3 imágenes quísticas simples, menores a 25 mm. Persiste la lesión nodular descrita en la base del segmento VIII, que mide 17 mm x 16 mm, compatible con secundarismo, sin cambios respecto de estudio previo. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal presenta calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta y la vena cava inferior son de calibre y trayecto conservados. Se identifica colapso de la vena femoral común derecha, no observando adecuadamente a la vena ilíaca externa homolateral, asociado a signos de circulación colateral a dicho nivel y territorio varicoso que deriva a flujo hacia el plexo presacro. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas ni inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal proximal. Imágenes diverticulares comprometen principalmente la región sigmoidea, sin francos signos de complicación aguda. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. Presencia de DIU. No se observan alteraciones a nivel anexial. Continúa observándose imagen focal osteolítica de 12 mm se localiza en la vertiente sacra de la articulación sacroilíaca izquierda, asociado a un área osteoesclerótica adyacente, sin componente de partes blandas asociado, y otra similar en el hemicuerpo vertebral derecho de L1, sin cambios respecto de estudio previo.
  • Ecodoppler venoso de miembros inferiores (11/08/2017): LADO DERECHO: sistema venoso profundo; vasos iliacos no se visualizan, estructuras heterogéneas intrapelvianas que desplazan paquete vascular. Vena femoral común: vasos permeables, colapsan con la compresión directa, flujo continuo sin oscilaciones fasicas. Vena femoral profunda: no se registra flujo, probable material trombótico antiguo. Vena femoral superficial: vaso permeable, colapsa con la compresión directa, flujo continuo sin oscilaciones fasicas. Vena poplítea: vaso permeable, colapsa con la compresión directa, flujo continuo sin oscilaciones fasicas. Venas tibiales anteriores, posteriores, peroneas y musculares: vasos permeables. Sistema venoso superficial: vena safena interna y externa permeables. LADO IZQUIERDO: sistema venoso profundo; vasos iliacos: permeables con flujo conservado. Vena femoral común: vasos permeables colapsan con la compresión directa, flujo conservado, sincrónico con la respiración. Vena femoral profunda vaso permeable con flujo conservado. Vena femoral superficial: vaso permeable colapsa con la compresió directa flujo conservado sincrónico con la respiración. Vena poplítea: vasos permeables, colapsa con la compresión directa, flujos conservados sincrónicos con la respiración. Venas tibiales anteriores, posteriores, peroneas y musculares: vasos permeables. Sistema venoso superficial: vena safena interna y externa: vasos permeables. Conclusión: no se observan signos ecográficos ni fluxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni de los ejes venosos superficiales. Secuela post trombótica antigua. Impresiona oclusión de vasos ilíacos derechos o compresión extrínseca sobre los mismos.

Examen físico:

Paciente lúcida. Impresiona moderado estado general.

Signos vitales: Presión arterial: 120/60 mmHg. Frecuencia cardíaca: 101 lpm. Frecuencia respiratoria: 40 rpm. Temperatura: 36,7ºC. Saturación de O2: 89% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados, indoloros. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones, epistaxis u otorragia. Cavidad bucal: prótesis dentaria superior e inferior, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 3/6, con colapso inspiratorio. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Espinopalpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, con tiraje supraclavicular y reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuido generalizado, a predominio de campo medio y base derecha, con rales crepitantes bibasales y sibilancias en ambos tiempos.

Abdomen: Plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Sin signos de encefalopatía.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, pulsos y temperatura conservados. Sin adenopatías. Miembro inferior derecho aumentado de diámetro con respecto al contralateral, mayor a 1cm. Edema Godet ++ en miembro inferior derecho y + en inferior izquierdo. Homans y Ollow derecho positivo.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 3

Hemoglobina (g/dL)

9,7

9,3

Hematocrito (%)

30

30,3

Glóbulos blancos (cél/mm3)

6300

7470

Plaquetas (cél/mm3)

285000

313000

Glicemia (mg/dL)

117

162

Uremia (mg/dL)

20

15

Creatininemia (mg/dL)

0.5

0,4

Na+ (mEq/l)

135

136

K+ (mEq/l)

4,3

3,9

Cl- (mEq/l)

99



101

Bilirrubina total (mg/dL)

0,3

-

GOT (UI/L)

11

-

GPT (UI/L)

12

-

FAL (UI/L)

115

-

GGT (UI/L)

19

-

Colinesteresa (UI/L)

6553

-

Amilasemia (UI/L)

16

-

LDH (UI/L)

400

-

Proteínas totales (g/dl)

7.6

-

Albumina (g/dl)

3,3

-

TP (segundos)

12,7

-

KPTT (segundos)

23

-

VES (mm/1° hora)

-

-

PCR (mg/L)

-

99

Estado acido base:


Día 0

Día 3

PH

7,42

7,41

PCO2 mmHg

40

43,2

PO2 mmHg

57,2

62,9

EB mmol/l

1,1

2,2

HCO3 mmol/l

25,6

27,1

SAT %

90,8

93,7

  • Electrocardiograma (día 0): Ritmo regular, sinusal. FC 80 lpm. PR 0,16 seg. QRS 0,08 seg. QT 0,32 seg. AQRS +10°. Sin signos de isquemia aguda.

  • Rx tórax (día 0): Radioopacidades bilaterales heterogéneas y radioopacidad homogénea en base derecha, que forma signo de la silueta. Índice cardiotorácico inevaluable y senos costofrénicos borrados. IMAGEN 1.

  • Orina completa (día 0): amarillo límpido Ph 6,5 densidad 1010. Proteínas 2 g/lt. Cuerpos cetónicos 4+. Pigmentos biliares +. Trazas de Hb. Hematíes 1. Leucocitos 2. Células epiteliales 8.

  • Cultivo liquido pleural (día 0): Negativo.

  • Citofisicoquímico de líquido pleural (día 0): Sanguinolento. Glucosa 0,89 g/l. Proteínas 13 g/l. Albúmina 6 g/l. Colesterol 7 mg/dl. Amilasa 9. LDH  191 UI/l. Ph 7,37. Rivalta negativa. 225 elementos/mm3 (15%polimorfonucleres y 85% monomorfonucleares).

  • TAC de tórax con contraste (día 0): El estudio del parénquima pulmonar izquierdo pone en evidencia  múltiples imágenes nodulares de aspecto sólido, de contornos lobulados, distribuidas, de vértice a base, con signos de conexión vascular. Tractos densos fibrocicatriciales basales. Escaso derrame pleural. El segmento superior del parénquima pulmonar izquierdo presenta imágenes  nodulares de similares características  que el pulmón contralateral con tendencia a confluir. También se observa consolidación  con broncograma aéreo, heterogénea tras la administración de contraste e.v. presentando al menos tres imágenes hiperdensas, puntiformes en su interior. Derrame pleural derecho moderado con engrosamiento y realce  de las pleuras  visceral y parietal tras la administración de contraste e.v en relación a empiema. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Se visualizan estructuras ganglionares laterotraqueales altas y bajas derechas, axilares bilaterales, infraclaviculares. En las  porciones visualizadas del hígado se observan al menos tres imágenes hipodensas con refuerzo de sus paredes tras la administración de contraste e.v, de borde irregulares en Segmento V, VIII y II de 52 mm, 25 mm  y de 11 mm de diámetro respectivamente. Dichos hallazgos se encuentran en relación a secundarismo en primera instancia dado los antecedentes de la paciente. Informe definitivo pendiente. IMAGEN 2.

  • Ecografía pleural (día 4): En hemitórax derecho se observa derrame pleural con múltiples tabiques gruesos en su interior que no presenta oscilación con los movimientos respiratorios.

  • Ecocardiograma (día 4): Ventrículo izquierdo de dimensiones conservadas, espesor parietal normal, motilidad parietal normal, FEY 60%. Auricula izquierda límite superior normal (40mm). Raíz aortica normal, aorta ascendente, cayado y descendente normales. Cavidades derechas normales, función de ventriculo derecho conservadas TAPSE 23mm. Esclerosis de válvula aórtica, resto de estructuras valvulares normales, pericardio sin alteraciones, vena cava inferior normal. Flujo mitral laminar disfunción diastólica grado 1, leve insuficiencia valvular. Flujo aórtico laminar, velocidades y gradientes normales, leve insuficiencia valvular. Flujo tricuspídeo laminar sin insuficiencia valvular. Flujo pulmonar laminar con velocidades y gradientes normales sin insuficiencia valvular. Sin evidencia de repercusión hemodinámica en cámara derechas de TEP sospechado.

  • Angio TAC de tórax con contraste EV (día 5): La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. No se visualizan hallazgos endoluminales compatibles con TEP en tronco y ramas principales de la arteria pulmonar. Relación aórtico-pulmonar invertida. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Adenopatías hiliares derechas grupo IVr y VI. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Continúa visualizándose derrame pleural posterior derecho de similares características al estudio previo del día 19.08.2017, observándose nivel hidroaéreo en su interior. Engrosamiento de pleura parietal basal posterior izquierda. El análisis del parénquima pulmonar no muestra cambios significativos con respecto a estudio previo. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. La porción visualizada del bazo es normal. La porción visualizada del hígado no muestra  cambios con respecto a estudio previo.

  • Dímero D (día 7): 708 ng/ml.

Evolución:

Al ingreso se constató hipoxemia, por lo que se instauró terapéutica con oxígeno a bajo flujo y se inició tratamiento con ampicilina-sulbactan (actualmente día 4) debido a la presencia de registros subfebriles, con sospecha de sobreinfección bacteriana. Posteriormente se realizó toracocentesis a cargo del servicio de Cirugía General, cuyo análisis citofisicoquímico reveló la presencia de trasudado según criterios de Light. Se realizó también tomografía de tórax, la cual no mostró cambios respecto a previa realizada en enero de 2017.

Debido a la ausencia de mejoría sintomática de la paciente, el servicio de Cirugía decidió en el día 1 de internación la colocación de tubo de tórax obteniendo escaso debito por el mismo, motivo por el cual se solicitó ecografía pleural que evidenció la presencia de derrame pleural organizado.

Hacia el día 5 de internación fue evaluada por el servicio de Oncología quienes sugirieron iniciar tratamiento con lenalidomida, solicitando previamente evaluación por Hematología debido a los efectos adversos de dicha medicación. Durante este mismo período y por persistir disneica, se realizó angio TAC de tórax por sospecha de TEP, la cual descartó dicha entidad y no mostró cambios respecto a estudio previo.

El día de la fecha, la paciente evoluciona normotensa, afebril, con persistencia de disnea y desaturación al aire ambiente.

Pendientes:

  • Resultado de citología de líquido pleural.

  • Nuevo ecodoppler venoso de miembro inferior derecho.

  • Ecocardiograma con medición de presiones pulmonares.

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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