Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

Enfermedad actual:

Paciente varón de 62 años, con antecedentes de leucemia linfocítica crónica y resección trasuretral de próstata reciente por hiperplasia prostática benigna consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por lumbocruralgia, de tipo punzante a predominio izquierdo, de intensidad 8/10, que se exacerba con los movimientos y cede parcialmente con el reposo y con analgésicos comunes. De un mes de evolución refiere astenia, hiporexia y un registro febril diario.

Niega diarrea, vómitos, síntomas urinarios bajos, respiratorios u otros síntomas.

Antecedentes personales:

• Leucemia linfocítica tipo B crónica diagnosticado en diciembre de 2016 en contexto de estudio por síndrome coledociano, en el cual se encontró como hallazgo lesiones hepáticas compatibles con secundarismo.

• Hiperplasia prostática benigna, que requirió resección trasuretral en mayo del 2017.

• Depresión mayor en tratamiento con Venlafaxina 40 mg/día y Lorazepam 1 mg/día.

• Amigdalectomia a los 4 años de edad.

• Niega hábitos tóxicos y alergias.

Antecedentes familiares:

• Padre: Fallecido a los  años 83 años por infarto agudo de miocardio.

• Madre: Fallecida a los 85 años por enfermedad de alzhéimer.

• Hijos: dos. Vivos y sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo. Palidez mucocutánea generalizada.

Signos vitales: Presión arterial: 120/60mmHg. Frecuencia cardíaca: 76lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 36.2ºC. Saturación de O2: 96% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas con prótesis dentaria, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpo tiroides. No observo hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Hepatomegalia con borde hepático 4 centímetros por debajo de borde costal. Sin esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaereos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Genitales: Pene y escroto sin lesiones. Testículos en bolsa.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Sin edemas ni adenopatías.

Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski negativos bilateral.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

• Orina completa (Día 0): Amarillo opalescente, densidad de 1007, pH 6, hemoglobina 1+, leucocitos  campo cubierto, piocitos abundantes.

• Urocultivo (Día 0): Enterobacter cloacae productor de carbapenemasas sensible a Piperacilina-Tazobactam (intermedia), Colistin y  Amikacina.

• Electrocardiograma (Día 0): Ritmo regular, sinusal, FC 75 latidos/minuto, PR 0,16 seg, QRS 0,12 seg, QT 0,36 seg, AQRS +30°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

• TAC de tórax, abdomen y pelvis (Día 0):En hígado se observa una imagen hipodensa ubicada en segmento VII que refuerza de forma heterogénea luego de la administración de contraste endovenoso, la cual mide 17 mm de diámetro máximo, visualizada en estudio previo. Se identifica imagen en vesícula biliar, hiperdensa de 20mm compatible con litiasis vesicular. En riñón izquierdo: se observa dilatación de uréter distal previa a desembocadura en vejiga y engrosamiento parietal regular difuso. Resto del estudio sin evidencia de otras alteraciones. (FIGURAS 1, 2 y 3)

• Hemocultivos por 6 (Día 3, 4 y 5): Streptococo mitis, sensible a Ceftriaxona y Penicilina (CIM <0.06).

• Ecocardiograma transtorácico (Día 5):Vegetación filiforme algo ecogénica de 13x4 mm, adherida a válvula aortica no pudiéndose identificar en cuál de las valvas asienta. FEY 65%. Flujo mitral: función diastólica no evaluable por superposición con jet de insuficiencia aortica sin insuficiencia valvular. Flujo aórtico: leve a moderada insuficiencia valvular que se dirige hacia valva anterior mitral superando el borde libre de las mismas sin flujo reverso holodiastólico en aorta  descendente. Resto de estudio sin evidencia de alteraciones.

• Hemocultivos de control (Día 10): Negativos definitivos.

• Fondo de ojo (Día 11): Sin hallazgos patológicos.

• Ecocardiograma transesofágico (Día 12): se observa válvula aortica trivalvar con apertura conservada. Se visualizan dos vegetaciones en valva no coronariana una de mayor tamaño móvil, presenta un pedículo angosto de 15x4 mm, existe otra más pequeña de 8 mm de largo, ambas prolongan a tracto de salida del ventrículo izquierdo. Insuficiencia valvular leve a moderada, que se dirige hacia la valva anterior mitral. Sin signos de absceso del anillo valvular.

• Urocultivo de control (Día 12):Negativo definitivo.

• Radiografía de tórax (Día 12):Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos evidentes. Senos costo frénicos impresionan libres. (FIGURA 4).

• Índices urinarios (Día 19):Na146 mEq/L (FeNa 3.2%), K 26 mEq/L, Ur  650 mg/dL, Cr 63 mg/dL.

• Resonancia de columna dorsal, lumbar y sacra (Día 21): Columna dorsal sin alteraciones. Escoliosis. Presenta espondilodiscitis de L3-L4 con pequeña colección epidural y un probable y pequeño absceso con inflamación y flogosis en el psoas izquierdo. Engrosamiento parietal vesical.(FIGURAS 5, 6 y 7).

• Ecografía de tobillo izquierdo (Día 26):Discreto aumento del espesor del tejido celular subcutáneo. Mínima cantidad de líquido articular antero medial.

• Índices urinarios (Día 27):Na 115 mEq/L (FeNa 2.1%), K 22.9 mEq/L, Cl 111 mEq/L, Ur 729 mg/dL, Cr 74.1 mg/dL.

• Hemocultivos por dos (Día 27): Negativos en curso.

• Ecografía renovesicoprostática (Día 28):Riñón derecho situación, tamaño y morfología normal. Mide 126 mm longitud. Espesor cortico medular conservado. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Riñón izquierdo situación, tamaño y morfología normal. Mide 115 mm longitud. Espesor cortico medular conservado. Vía excretora de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Vejiga escasa repleción. Contenido liquido homogéneo. Próstata antecedente de prostatectomia parcial. Mide 2.5x2.2x3.8 cm. Peso 11 gr. Esplenomegalia.

Imágenes del caso