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Presentación del caso clínico:

Varón de 44 años, obeso, con trastornos de la visión y poliglobulia” a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 27 de Julio de 2017 a cargo de

Dra. Antonela Kippes

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico.Presentación  |

Se discute el caso de paciente varón de 44 años obeso mórbido, que consulta por cuadro de cuatro meses de evolución caracterizado por trastornos oculares (fotopsias, disminución de agudeza visual progresiva). Refiere de varios años, somnolencia diurna. Se  constata en fondo de ojo papiledema bilateral y hemorragias retinianas. Presenta a nivel analítico eritrocitosis, hipoxemia severa e hipercapnia. Se realizan neuroimágenes que evidencian edema cerebral, aumento del diámetro del nervio óptico bilateral, sin trombosis de senos venosos. Punción lumbar con 40 cmH2O de presión de apertura. Se obtienen resultados de perfil tiroideo, perfil de hierro, dosaje de eritropoyetina  dentro de parámetros normales. Se inicia tratamiento con flebotomías diarias y ácido acetilsalicílico; se indica pulso de metrilprednisolona por compromiso de ambos nervios ópticos (neuritis). Por sospecha de síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño se indica tratamiento con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP), a la espera de realización de polisomnografía. Evoluciona con mejoría de la signo-sintomatología oftalmológica, respiratoria y de parámetros analíticos.

Como objetivos de la presente discusión me propongo:

  • Definir poliglobulia, su clasificación y posibles causas.

  • Describir síndrome de apnea obstructiva del sueño y síndrome de hipoventilación-obesidad. Terapéutica.

  • Repasar conceptos de síndrome de hiperviscosidad sanguínea.

  • Relacionar las patologías descriptas con los hallazgos en el examen oftalmológico.

  • Consideraciones finales.

Policitemia:

Se define como el aumento total de eritrocitos en sangre. Determinada por los siguientes valores:

Hematocrito(Hto): se expresa como el porcentaje de una muestra de sangre ocupada por glóbulos rojos intactos. En el paciente adulto se sospecha cuando el hematocrito es >48 o >52 por ciento en mujeres y hombres, respectivamente.

Concentración de hemoglobina(Hb): es su contenido en gramos por 100 ml de sangre entera. Se sospecha cuando la hemoglobina es >16,5 o >18,5 g/dL en mujeres y hombres, respectivamente.

Recuento de glóbulos rojos: se expresa como el número de glóbulos rojos por microL o L de sangre entera. Con menor frecuencia se utiliza para sugerir policitemia, ya que los pacientes con talasemia menor pueden tener un recuento elevado de glóbulos rojos, pero un hematocrito normal o reducido debido a la presencia de hematíes pequeños (microcíticos) mal hemoglobinizados (hipocrómicos).

CLASIFICACIÓN: Las tres mediciones enumeradas anteriormente (recuento de glóbulos rojos, Hb y Hto) son concentraciones y por lo tanto dependen del volumen plasmático así como de la masa de glóbulos rojos (RCM):

  • Policitemia relativa: una disminución aislada en el volumen plasmático puede elevar la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glóbulos rojos. El estado del volumen plasmático crónicamente reducido con hemoglobina elevada o hematocrito se ha denominado enfermedad de Gaisbock, policitemia espuria, eritrocitosis de estrés, policitemia aparente y pseudopolicitomia, aunque muchos pueden ser ejemplos de policitemia de fumadores.

  • Policitemia primaria: defecto primario del compartimiento eritroide de la médula ósea que provoca un aumento de la producción de glóbulos rojos. Es causada por una mutación adquirida o heredada que conduce a una anormalidad dentro de progenitores de eritrocitos; Incluye Policitemia Vera y mutaciones raras (por ejemplo, mutaciones activadoras del receptor de eritropoyetina, policitemia de Chuvash). La eritrocitosis idiopática se ha utilizado para clasificar a los pacientes con policitemia primaria que no cumplen con los criterios convencionales para el diagnóstico de la policitemia vera.

  • Policitemia secundaria: es causada por un factor circulante que estimula la eritropoyesis, generalmente la eritropoyetina (Epo). Es más a menudo debido a una respuesta Epo a la hipoxia, pero también puede resultar de un tumor Epo-secretor (tumores renales). 

  • Policitemia combinada: los pacientes pueden tener un RCM aumentado así como un volumen plasmático reducido, una combinación más comúnmente observada en los fumadores: "policitemia de fumadores"

  • Policitemia no aparente: si el RCM y el volumen plasmático son igualmente aumentados, Hb y Hto siguen siendo normales. La policitemia sólo puede detectarse mediante estudios de volumen sanguíneo.

De todos modos la causa más común de policitemia es la hipoxia secundaria a la enfermedad pulmonar.

POLICITEMIA EN FUMADORES: en general se trata de eritrocitosis combinadas, relativa por disminución del volumen plasmático y absoluta como eritrocitosis secundaria a hipoxemia. Una pista de la presencia de policitemia relacionada con el tabaquismo es la pronta inversión de un volumen plasmático bajo después de dejar de fumar. Esto se manifiesta clínicamente por una reducción de Hto de cuatro o más puntos porcentuales dentro de los pocos días de dejar de fumar.

Eritropoyetina en suero: Un nivel bajo de Epo en el paciente con eritrocitosis es relativamente específico para el diagnóstico de Policitemia Vera (PV). La eritrocitosis asociada con el aumento de la Epo sérica es sugestiva de eritrocitosis secundaria. En hipoxia puede representar una respuesta "apropiada" a la hipoxia generalizada.

Policitemia Vera (PV):

Neoplasia mieloproliferativa. Se refiere a la proliferación clonal de los progenitores hematopoyéticos, y se expresa por un incremento absoluto de la masa eritrocitaria independiente de la eritropoyetina, leucocitosis, trombosis y esplenomegalia en 70% de los casos. Se debe sospechar PV en cualquier paciente con aumento de la masa de glóbulos rojos o aumento de hemoglobina/hematocrito y una saturación arterial de oxígeno > 92 por ciento.

La mediana de edad en el diagnóstico es de 60 años (rango 20 a 85). Incidencia anual de 2.6 casos/100000 personas. La mediana de la supervivencia de los pacientes con PV no tratada se ha estimado en 6 a 18 meses desde el momento del diagnóstico, mientras que la supervivencia de los pacientes tratados es superior a 10 años. Las principales causas de muerte incluyen la trombosis y la transformación de la enfermedad en mielofibrosis con metaplasia mieloide (MMM) y/o leucemia mieloide aguda (LMA).

CLINICA: se presenta con síntomas inespecíficos (dolor de cabeza, debilidad, mareos y sudoración excesiva). Prurito, eritromelalgia, trombosis, trastornos visuales transitorios, síntomas gastrointestinales, esplenomegalia y hepatomegalia, plétora facial.

LABORATORIO: eritrocitosis, leucocitosis, trombocitosis, disminución de los depósitos de hierro.

DIAGNOSTICO: Criterios diagnósticos de la OMS 2008

Apnea obstructiva del sueño (SAHOS):

Trastorno que se caracteriza por apneas obstructivas e hipopneas causadas por colapso repetitivo de la vía aérea superior durante el sueño. Es común en varones de 18 a 60 años de edad (relación 3/1), la mayoría son pacientes obesos.

FISIOPATOLOGÍA: Un tamaño reducido de las vías respiratorias, combinado con la disminución de la respuesta neural por parte de los músculos de las vías respiratorias superiores durante el sueño y el inicio de la apnea, puede resultar en colapso parcial o total de las vías respiratorias superiores. Los resultados son apneas obstructivas y mixtas. La apnea se define como una interrupción temporal de la respiración de más de diez segundos de duración provocando un colapso, bien mediante la reducción (hipopnea) o bien mediante la detención completa (apnea) del flujo de aire hacia los pulmones, y puede producir, entre otros efectos, una disminución de los niveles de O2 y un aumento del nivel de CO2 en la sangre, así como un pequeño despertar a menudo subconsciente, que permite recuperar la respiración normal hasta que se produce el siguiente episodio.

FACTORES DE RIESGO: obesidad, anomalías craneofaciales y anomalías en los tejidos blandos de las vías respiratorias superiores, fumadores.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: La somnolencia diurna es una característica común del SAHOS. La somnolencia es la incapacidad para permanecer totalmente despierto o alerta durante la parte de vigilia del ciclo sueño-vigilia. Se utiliza la escala de somnolencia de Epworth para documentar cuantitativamente la percepción del paciente de somnolencia, fatiga o ambas. El ronquido es otra característica importante. Insomnio con despertares repetitivos, sensación de asfixia, despertar con boca seca, fatiga, irritabilidad, falta de concentración/memoria, cefalea, angor, nocturia, depresión, son otros de los síntomas que pueden encontrarse.

El SAHOS se ha asociado con el desarrollo de enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, síndrome de hipoventilación, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis pulmonar idiopática, y trastornos psiquiátricos

LABORATORIO: hipercapnia, hipoxemia. En algunas ocasiones se observan alteraciones del perfil tiroideo (hipotiroidismo asociado)

DIAGNÓSTICO: se basa en la presencia o ausencia de síntomas relacionados, así como la frecuencia de eventos respiratorios durante el sueño (es decir, apneas, hipopneas y estimulaciones relacionadas con el esfuerzo respiratorio).

Polisomnografía: además de diagnosticar el trastorno, permite clasificar la severidad de la apnea según el número de pausas respiratorias, la duración de éstas, la desoxigenación que producen y su asociación con la frecuencia cardíaca. Para diagnosticar la enfermedad es necesario un Índice de Apnea-Hipopnea ≥ 5 (IAH ≥ 5).

CLASIFICACIÓN: según Índice de apneas/hipopneas (IAH)

  • LEVE: IAH entre 5 y 15 eventos respiratorios por hora de sueño. Tales pacientes pueden ser relativamente asintomáticos o reportar somnolencia diurna pasiva.

  • MODERADO: IAH entre 15 y 30 eventos respiratorios por hora de sueño. Son típicamente conscientes de somnolencia diurna. 

  • GRAVES: IAH mayor de 30 eventos respiratorios por hora de sueño y/o una saturación de oxihemoglobina por debajo del 90 por ciento durante más del 20 por ciento del tiempo total de sueño. Estos pacientes con mayor frecuencia tienen somnolencia diurna que interfiere con las actividades diarias normales.

TRATAMIENTO: Los beneficios potenciales de tratar con éxito el SAHOS incluyen la mejoría clínica, una mejor calidad de vida, reducción de la utilización de servicios sanitarios.

Se inicia en las siguientes situaciones:

  • El paciente tiene una o más secuelas clínicas o fisiológicas atribuibles a SHAOS y un IAH  que es > 5 eventos por hora de sueño.

  • El paciente realiza trabajos críticos (por ejemplo, conductores, pilotos de avión y camiones, manejo de maquinaria) y tiene un IAH > 5 eventos por hora de sueño, incluso si no hay secuelas clínicas o fisiológico atribuible a la apnea del sueño.

  • El paciente tiene una frecuencia anormal de despertares relacionados a esfuerzo respiratorio y una somnolencia diurna excesiva, incluso si el IAH es ≤5 eventos por hora.

  • Pacientes con SAHOS grave (IAH> 30 eventos por hora y / o secuelas clínicas graves), hipoxemia grave (es decir, la SpO2 cae repetidamente por debajo del 80 por ciento), o hipoxemia sostenida (es decir, saturación de O2 <88% durante más de cinco minutos). En estos casos se debe iniciar tratamiento de urgencia.

El tratamiento específico de elección para SAHOS es presión positiva de las vías aéreas. El mismo debe estar acompañado de modificaciones en el estilo de vida: pérdida de peso (nutrición, cirugía bariátrica), ejercicio, evitar alcohol, evitar fármacos depresores del SNC.

Presión  positiva en las vías respiratorias: La presión positiva en las vías respiratorias irrumpe la vía aérea superior abierta. Como resultado, se evitan los eventos respiratorios debidos al colapso de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, apneas, hipopneas), disminuye la somnolencia diurna y mejora la calidad de vida. Existen dos modos:

  • CPAP: proporciona presión positiva en las vías respiratorias a un nivel que permanece constante durante todo el ciclo respiratorio.

  • BPAP: proporciona una presión inspiratoria positiva preestablecida en las vías respiratorias (IPAP) y una presión espiratoria positiva en las vías respiratorias (EPAP).

Síndrome de hipoventilación/obesidad: Síndrome de Pickwick (SHO)

Se define como obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥30 kg/m 2) e hipoventilación alveolar crónica (PaCO 2> 45 mmHg) durante el estado de vigilia, que se produce en ausencia de otras condiciones que causan hipoventilación.

FACTORES DE RIEGO: incluyen apnea obstructiva del sueño, aumento del trabajo de la respiración, deterioro de los músculos respiratorios, un bajo impulso ventilatorio central, y los efectos disminuidos o resistencia de moduladores neurohumorales (por ejemplo, leptina). La importancia de la obesidad en la patogénesis de la SHO es apoyada por la observación de que la pérdida de peso disminuye PaCO 2 durante la vigilia en pacientes con dicha patología.

FISIOPATOGENIA: En pacientes con SHO, la tensión de dióxido de carbono arterial (PaCO 2) se eleva durante cada apnea o hipopnea. Las personas que lo desarrollan no son capaces de normalizar su PaCO 2 entre tales eventos respiratorios. Como resultado, la PaCO 2 aumenta progresivamente durante la noche y hace que el pH disminuya. El riñón disminuye su excreción de bicarbonato con el fin de tamponar el pH, el bicarbonato sérico aumentará progresivamente si retenido durante la noche y no se elimina el día siguiente. Con el tiempo el nivel de bicarbonato sérico se vuelve lo suficientemente alto como para deprimir la ventilación, provocando hipoventilación crónica e hipercapnia, tanto durante el día como en la noche.

El  SAHOS está presente en el 92% de los pacientes que tienen SHO. SHO se produce en el 4 a 20 % de los pacientes con apnea obstructiva del sueño.

CLINICA: característicamente los pacientes presentan somnolencia diurna excesiva, ronquidos fuertes, sofocación durante el sueño, fatiga, alteración de la concentración y de la memoria, síntomas y signos de hipertensión pulmonar con insuficiencia cardíaca derecha (por ejemplo, presión venosa yugular elevada, hepatomegalia y edema infrapatelar) y, ocasionalmente, una tez pletórica. En algunos casos coexiste con hipertensión sistémica, insuficiencia cardíaca, angina y resistencia a la insulina.

Puede ser difícil distinguir individuos que tienen SHO y SAHOS de individuos que tienen SAHOS solo. La disnea de esfuerzo es una pista de que en Síndrome de Pickwick está presente porque los pacientes con SAHOS  solos generalmente no desarrollan disnea en el esfuerzo. La obesidad severa (IMC> 50 kg/m 2) es otra pista.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

  • LABORAOTRIO: hipercapnia (PaCO 2 > 45 mmHg) siempre presente durante la vigilia, hipoxemia (PaO 2 <70 mmHg), poligloblia, bicarbonato sérico elevado demuestra hipoventilación crónica.

  • PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR:  baja capacidad vital forzada, un bajo volumen espiratorio forzado en un segundo, una relación normal FEV1 /CVF , y un bajo volumen de reserva espiratoria.

  • POLISOMNOGRAFÍA: aunque no es necesaria para el diagnóstico, debe realizarse en todos los pacientes. En primer lugar, porque es la prueba diagnóstica estándar de oro para apnea obstructiva del sueño, que frecuentemente coexiste con este síndrome y debe ser identificada y tratada. En segundo lugar, la terapia de presión positiva de las vías respiratorias puede ser titulada durante la polisomnografía. Por último, esta puede dar al clínico una impresión de la severidad de la enfermedad mediante la determinación de la gravedad y la duración de la desaturación de la oxihemoglobina, así como la presencia de arritmias cardíacas.

  • Radiografía de tórax, ECG, ecocardiograma, perfil tiroideo, espirometría, son estudios necesarios en la evaluación de un paciente con sospecha de SHO.

TRATAMIENTO: Se recomienda el inicio inmediato de la terapia de presión positiva no invasiva de las vías respiratorias.

Todos los pacientes con síndrome de hipoventilación y obesidad deben someterse a modificaciones del estilo de vida (es decir, cambios en la dieta, ejercicio, modificaciones del comportamiento) con el objetivo del descenso de peso. Se plantea la implementación de cirugía bariátrica para lograr dicho objetivo, debido a que en general se trata de obesos mórbido y a los fracasos terapéuticos con otras modalidades para la reducción de peso.

Se debe aconsejar a los pacientes con SHO que se abstengan de tomar alcohol. Además, las benzodiazepinas, opiáceos y barbitúricos deben ser evitados. 

Síndrome de hiperviscosidad (HVS):

Se refiere a las secuelas clínicas causadas por el aumento de viscosidad de la sangre.

FISIOPATOGENIA: es un resultado del exceso de proteínas, por lo general inmunoglobulinas, más comúnmente derivados de macroglobulinemia de Waldenstrom (85%) y el mieloma múltiple. El aumento de la viscosidad de la sangre puede resultar de componentes celulares elevados presentes en estados hiperproliferativos tales como la leucemia y enfermedades mieloproliferativas como policitemia vera. La policitemia puede causar la viscosidad sanguínea elevada debido al aumento de la masa de glóbulos rojos, esto provoca síntomas vasculares y complicaciones secundarias a la trombocitosis con hiperagregabilidad de plaquetas, leucocitosis. Una disminución en el flujo sanguíneo cerebral y una alta incidencia de complicaciones trombóticas se observan en estos pacientes. En sujetos sanos normales, el hematocrito es el principal determinante de la viscosidad de la sangre.

CLINICA: los signos y síntomas son el resultado de la reducción en el flujo de la microcirculación de ciertos órganos. Incluyen: dolor de cabeza, alteración del estado mental, nistagmo, vértigo, ataxia, parestesias, convulsiones o incluso coma. El examen oftalmológico puede detectar hiperviscosidad, revelando, venas dilatadas. Si no se trata, esto va a progresar a completar la oclusión venosa de la retina y hemorragias en llama. Estos se pueden detectar desde el principio en la periferia de la retina y luego progresa a hemorragias retinianas centrales y dilatación vascular. El sangrado de las mucosas y la púrpura son también manifestaciones clínicas comunes.

DIAGNÓSTICO: una historia detallada y un examen físico son importantes. Se deben obtener estudios de laboratorio que incluyen un panel de electrolitos, frotis de sangre periférica, el panel de la coagulación y los niveles cuantitativos de inmunoglobulinas.

TRATAMIENTO: flebotomía es el método más rápido y  más eficaz para reducir la viscosidad del plasma.

Descripto lo expuesto me pregunto ¿existe relación entre los síndromes descriptos y las alteraciones oftalmológicas que presenta el paciente?

Se describen algunos reportes de casos y una serie de 4 casos de pacientes con diagnóstico de SAHOS, con presentación similar al paciente en discusión. En análisis de dichos trabajos me permitió  las siguientes conclusiones: todos los pacientes estudiados eran hombres jóvenes (25 a 50 años aproximadamente), el 90% obesos o con sobrepeso y con historia de trastornos del sueño y alteración del ritmo sueño-vigilia (somnolencia diurna). El motivo de consulta principal fueron las alteraciones en la visión, presentando los siguientes hallazgos en el examen oftalmológico: papiledema bilateral en todos los casos, hemorragias retinianas, tortuosidad vascular, proptosis ocular secundaria a edema cerebral e hiperemia conjuntival. Todos mostraron alteraciones en los gases en sangre (hipercapnia e hipoxemia) y poliglobulia como mecanismo compensador. En cuanto a las neuroimágenes en todos los casos fueron normales. Respecto de punción lumbar, sólo uno de los casos presento ligero aumento de la presión de apertura (20 cmH2O) debido a edema cerebral pero sin síntomas acompañantes, el resto no mostro alteraciones. Sólo uno de los casos analizados mostro síntomas compatibles con aumento de la presión intracraneana (cefalea y tinnitus). Todos ellos recibieron tratamiento con presión positiva de las vías aéreas y se indicaron estrictas medidas para la reducción de peso; en la mayoría de los casos se instauró tratamiento con acetazolamida y se realizaron flebotomías. Se obtuvo respuesta favorable luego del tratamiento en todos los casos con un tiempo promedio de 8 semanas aproximadamente.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE DAÑO OCULAR:

En primer lugar, la vasodilatación inducida por hipoxemia de la arteria central de la retina puede comprimir la vena retiniana central y sus afluentes porque la arteria central de la retina y la vena central de la retina se encuentran dentro de la misma vaina adventicia. Esto puede provocar una disminución de la velocidad venosa de la retina. 

La hipercapnia podría inducir simultáneamente vasodilatación cerebral que conduce a un aumento de la presión intracraneal, dando como resultado finalmente papiledema y aumento de la presión venosa de la cabeza del nervio óptico. Esto causa la salida del plasma al espacio intersticial dando lugar a hemoconcentración y hiperviscosidad local. Todos estos factores podrían ralentizar aún más la circulación de la retina e iniciar un ciclo vicioso. 

En segundo lugar, la hipoxia intermitente puede resultar en estrés oxidativo, activación anormal del sistema nervioso simpático e inflamación sistémica crónica. Estos efectos sistémicos pueden conducir a la disfunción de las células endoteliales y producir citocinas inflamatorias pudiendo desencadenar la vía de coagulación extrínseca. 

En tercer lugar, los esfuerzos respiratorios pueden conducir a la fragmentación del sueño, que puede activar el sistema nervioso simpático y aumentar la presión arterial, conduciendo a trastornos hemodinámicos. Estos cambios repetitivos en la tensión arterial de la arteria central de la retina pueden contribuir a la oclusión de la vena central de la retina (RVO).

Además, la apnea del sueño puede causar o agravar los factores de riesgo de oclusión de la vena central de la retina como hipertensión, aterosclerosis y diabetes. En conjunto, estos cambios pueden explicar  el papiledema y el desarrollo de RVO en pacientes con trastornos del sueño. 

La poliglobulia al contribuir a la hiperviscosidad sanguínea y por lo tanto la generación de trastornos en la microcirculación con formación de microtrombos, predisponen a RVO.

El reconocimiento temprano de esta asociación y el tratamiento adecuado pueden prevenir la lesión permanente del nervio óptico. 

Los clínicos deben tener un alto índice de sospecha para esta entidad. El diagnóstico del papiledema bilateral relacionado con SAHOS y SHO debe ser especialmente considerado en pacientes con edema de disco unilateral o bilateral inexplicado con presiones normales o límite de LCR, que son obesos y o tienen alguna alteración que puede predisponerlos a la apnea del sueño. 

A modo de conclusión, considero primordial comenzar con tratamiento específico de SAHOS y SHO con presión positiva de las vías aéreas con modalidad CPAP, y reducción de peso mediante ejercicio físico, abandono de tabaco y/o alcohol, régimen alimentario y realización de cirugía baríatrica como terapia electiva. Para ello considero necesario un abordaje interdisciplinario con los objetivos de generar adherencia a los tratamientos instaurados y disminuir la probabilidad de fracaso terapéutico.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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