Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Paciente varón de 44 años, en tratamiento antibacilar en fase de consolidación consulta por cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en flanco derecho y lumbalgia homolateral de tipo continuo, de intensidad 8/10, que cede parcialmente con analgésicos comunes, asociado a disminución del ritmo diurético, orina oscura y náuseas. Por dicho cuadro cursó internación durante 48 hs en otra institución donde se constata al ingreso insuficiencia renal aguda (creatinina 6.6 mg/dL y urea 139 mg/dL), para el que realizó fluidoterapia y tratamiento diurético, sin respuesta por lo cual se decide su derivación a nuestra institución para evaluación por el Servicio de Nefrología. Al interrogatorio dirigido refiere de una semana de evolución sensación febril, odinofagia, rinorrea serosa por lo cual consulta a centro de salud donde indican tratamiento sintomático con AINES que realiza durante 7 días.
Niega vómitos, diarrea, disuria, tenesmo, alteraciones del chorro miccional, hematuria, erupción cutánea u otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
-
Tuberculosis pulmonar diagnosticada en diciembre de 2016, realizó tratamiento de primera fase durante 4 meses con Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. Actualmente en fase de consolidación (26 tomas) con Isoniacida y Rifampicina.
Ex tabaquista de 10 cigarrillos/semana desde hace 26 años, abandona el hábito hace 6 meses (52 paquetes/año).
-
Consumo de alcohol ocasional.
-
Adicto a drogas inhalatorias, marihuana desde los 18 años.
Antecedentes familiares:
-
Padre: Fallecido a los 64 años por Cáncer de pulmón. Tuberculosis.
-
Madre: Viva. 60 años, en estudio por insuficiencia renal (sin más datos).
-
Hermanos: 10. Vivos. Sanos.
-
Sobrina: Tuberculosis pulmonar.
Estudios previos:
Laboratorio:
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Enero |
Febrero |
Marzo |
Hemoglobina (g/dL) |
11.7 |
- |
14.3 |
Hematocrito (%) |
36 |
- |
41.6 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
9280 (N 67%/ L14%) |
- |
7510 (E 15.20 %) |
Plaquetas(cél/mm3) |
721000 |
- |
394000 |
Glicemia (mg/dL) |
102 |
80 |
101 |
Uremia (mg/dL) |
24 |
32 |
57 |
Creatininemia(mg/dL) |
- |
0.85 |
- |
Na+ (mEq/l) |
144 |
140 |
139 |
K+ (mEq/l) |
4.7 |
3.7 |
4.9 |
Cl- (mEq/l) |
107 |
100 |
100 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.26 |
- |
0.15 |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
0.1 |
- |
0.09 |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0.16 |
- |
0.06 |
GOT (UI/L) |
20 |
20 |
18 |
GPT(UI/L) |
6 |
10 |
10 |
FAL (UI/L) |
109 |
42 |
42 |
GGT(UI/L) |
94 |
|
45 |
LDH (UI/L) |
473 |
320 |
- |
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona levemente enfermo.
Signos vitales: Presión arterial: 140/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm. Temperatura: 36.8 ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas húmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No observo hipertrofia parotídea.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplo, R3 ni R4.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado, asociado a roncus aislados.
Abdomen: Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No palpo hepatomegalia ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.
Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.
Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, temperatura, movilidad digital y pulsos conservados. Edema infrapatelar godet (+). Sin adenopatías.
Examen Neurológico: Glasgow 15/15. Funciones superiores y pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad activa y fuerza en cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio conservados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral. Babisnky negativos bilateral.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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DÍA 0 |
DÍA 1 |
DÍA 2 |
DÍA 6 |
DÍA 10 |
Hemoglobina (g/dL) |
11.9 |
10.5 |
10.7 |
8.4 |
8.4 |
Hematocrito (%) |
33.3 |
30.2 |
31 |
23.8 |
24 |
Glóbulos blancos (cél/mm3) |
7400 (E 7%) |
6400 (E 2.8%) |
7200 (E 3.1%) |
8090 |
7970 |
Plaquetas(cél/mm3) |
91000 |
93000 |
133000 |
373000 |
600000 |
Glicemia (mg/dL) |
96 |
79 |
80 |
85 |
80 |
Uremia (mg/dL) |
114 |
111 |
119 |
23 |
89 |
Creatininemia(mg/dL) |
6.62 |
7.86 |
9.46 |
3.37 |
9.20 |
Na+ (mEq/l) |
132 |
134 |
137 |
132 |
131 |
K+ (mEq/l) |
4.1 |
4 |
4.7 |
2.7 |
4 |
Cl- (mEq/l) |
96 |
103 |
108 |
94 |
96 |
Bilirrubina total (mg/dL) |
0.5 |
0.3 |
- |
- |
- |
Bilirrubina directa (mg/dL) |
0.3 |
0.2 |
- |
- |
- |
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
0.2 |
0.1 |
- |
- |
- |
GOT (UI/L) |
148 |
54 |
- |
- |
- |
GPT(UI/L) |
34 |
|
- |
- |
- |
FAL (UI/L) |
89 |
71 |
- |
- |
- |
GGT(UI/L) |
- |
- |
- |
- |
- |
Colinesteresa (UI/L) |
- |
- |
- |
- |
- |
Amilasa (UI/L) |
70 |
46 |
- |
- |
- |
LDH (UI/L) |
- |
722 |
- |
- |
- |
CPK (UI/L) |
- |
68 |
- |
- |
- |
Proteínas totales (gr/dL) |
- |
- |
5.9 |
6.7 |
- |
Albúmina (gr/dL) |
- |
- |
2.3 |
3.2 |
- |
Calcio (mg/dL) |
- |
7 |
6.8 |
- |
- |
Fósforo (mg/dL) |
- |
3.3 |
4.6 |
- |
- |
Magnesio (mg/dL) |
- |
1.7 |
1.7 |
- |
- |
PH |
7.31 |
7.29 |
7.26 |
7.37 |
7.38 |
PO2 (mmHg) |
34 |
22.7 |
28.1 |
35.8 |
33.2 |
EB (mmol/l) |
-8.6 |
-13.8 |
-13.1 |
-4.4 |
-5.3 |
HCO3 st (mmol/l) |
16.7 |
10.6 |
12.3 |
20 |
20 |
HCO3 R (mmol/l) |
16 |
10 |
12 |
20 |
19 |
-
Orina completa (día 0): Marrón, pH 8, Densidad 1010. Proteinuria ++++ g/L [0.04 – 0.25], Urea urinaria 5 mg/dL [900 - 3000], Creatininuria 2.7 mg/dL [39 - 259], Sodio Urinario 119 mEq/L, Potasio urinario 9.8 mEq/L. Sedimento: Hematíes ++, Leucocitos 1 – 2, Cilindro granulosos 1 por campo.
-
Ecografía abdominal (día 0): Hígado: dimensiones levemente aumentadas, parénquima homogéneo de ecogenicidad normal. Estructuras vasculares y vía biliar intrahepática de diámetros normales. Vesícula: pared regular, de espesor normal, contenido anecoico sin imágenes intraluminales. Colédoco: calibre conservado. Páncreas: impresiona de dimensiones, forma y ecoestructura conservada. Bazo: tamaño normal, y ecoestructura homogénea habitual. Riñón derecho: situación, tamaño y forma conservada. Vía excretora sin dilatación. No se observan imágenes de litiasis, relación cortico medular conservada, parénquima de ecogenicidad aumentada. . Riñón izquierdo: situación, tamaño y forma conservada. Vía excretora sin dilatación. Relación cortico medular conservada, parénquima de ecogenicidad aumentada. Se observa un quiste parapiélico de 28 mm y uno simple de 20 mm en corteza renal. Sin líquido libre.
-
Orina completa (día 2): Color Amarillo, aspecto Opalescente, pH 6.5, Densidad 1007 [ 1015 - 1025 ], Proteinas 4+ g / l [ 0.04 - 0.25 ]. Indice proteina/creatinina en orina 9230.77 mg/gcreat [ 0 - 450 ], Proteinuria 2.40 g / l [ 0.04 - 0.15 ], Urea Urinaria 17900 mg / dl [ 900 - 3000 ], Creatininuria 26.00 mg / dl [ 39 - 259 ] Clearence de creatinina 10 ml/min/1.73 m2, Sodio Urinario 115 mEq / L (FeNa 30%), Potasio Urinario 8.20 mEq / L, Cloro en Orina 112.00 mEq / L. Sedimento: Hemoglobina 4+ [ ND ], Hematíes >20 [ 0 - 2 ], Leucocitos 4-5 [ 0 - 5 ], Células Epiteliales 1-2 [ 0 - 20 ].
-
Sedimento especializado (día 2): Glóbulos blancos 10 – 15 por campo gran aumento, glóbulos rojos eumórficos 2 – 3 por campo de gran aumento, células tubulares 8 – 10 por campo gran aumento, cristales aislados.
Orina completa (día 3): Color Amarrillo claro, aspecto Límpido, pH 6.5, Densidad 1008 [ 1015 - 1025 ], Proteinas 4+ g / l [ 0.04 - 0.25 ] Proteinuria >2.54 g / l [ 0.04 - 0.15 ], Urea Urinaria 21610 mg / dl [ 900 - 3000 ], Creatininuria 35.00 mg / dl [ 39 - 259 ], Sodio Urinario 104 mEq / L (FeNa 24.4 %), Potasio Urinario 9.20 mEq / L, Cloro en Orina 98.00 mEq / L. Sedimento: Hemoglobina 4+ [ ND ], Hematíes Campo cubierto, Leucocitos 7-8 [ 0 - 5 ]. Un cilindro eritrocitario cada 8 campos. Se observan células redondas mononucleares.
-
Ecografía abdominal (día 4): Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normales. ECM conservado. Aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima renal, no se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normales. ECM conservado. Aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima renal, no se observan imágenes de litiasis. Vejiga: escasamente replecionada, en su interior se observa una sonda balón tipo Foley.
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Frotis de sangre periférica (día 9): Microhematocrito 40%, Leucocitos 6200 cél/mm3 (NS 50%, E 6%, L 38%, M 6%), Plaquetas 500000 cél/mm3.
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Orina de 24 hs (día 9): Proteinuria de 24 hs 0.26 gr/24hs [ 0.04 - 0.14 ], Creatininuria 258 mg/24 hs [ 1040 - 2350 ], Urea en orina 1 g/24hs [ 25 - 42.5 ], Sodio Urinario 20 mEq/24hs [ 40 - 220 ], Potasio Urinario 3.22 mEq/24hs [ 25 - 125 ], Diuresis 520 ml/24hs.
Evolución:
Inicialmente se realiza fluidoterapia y tratamiento con diuréticos a altas dosis. Por presentar progresión de falla renal (Cr 10 mg/dL) y persistir oligúrico a las 24 hs del ingreso se vincula a hemodiálisis. Se interpreta dicha insuficiencia renal de causa intrínseca y por no presentar una etiología clara (sospecha de nefritis intersticial secundaria a fármacos) con rápida progresión de la misma se decide la realización de biopsia renal, pendiente el informe a la fecha. Por otra parte, es evaluado por el Servicio de Infectología y se concuerda suspender Rifampicina y reiniciar tratamiento de fase de consolidación con Isoniacida y Etambutol.
Pendiente:
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Informe de biopsia renal.
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Proteinograma por electroforesis sérico.
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Serologías virales para CMV y VEB.
Anexos:
Figuras 1 y 2. Radiografía de tórax frente y perfil (día 3): Centrada, inspirada y penetrada de forma adecuada. Índice cardiotorácico conservado. Impresiona ensanchamiento mediastinal. No se observan infiltrados pleuro parenquimatosos. Senos costo frénicos libres.
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Imágenes del caso
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