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Presentación del caso clínico:

Mujer de 56 años con lupus eritematoso sistémico y hemorragia digestiva alta” a cargo de

Dr. Pablo Iwanow.

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Junio de 2017 a cargo de

Dra. Florencia Martínez

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 56 años, con antecedentes de Lupus eritematoso sistémico y chagas, ingresa por cuadro de aproximadamente 6 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico y 3 episodios de hematemesis asociados a debilidad generalizada y astenia. Niega melena, proctorragia, mareos u otros síntomas.

Antecedentes personales:

  • Lupus eritematoso sistémico. Diagnosticado en año 2016 en contexto de rash malar y artralgias.

  • Enfermedad de Chagas.

  • Internación en Noviembre del 2016 por neumonía adquirida en la comunidad. Realizó tratamiento con ampicilina sulbactam y claritromicina durante 5 días, sin aislamientos en hemocultivos.

  • Consumo crónico de AINEs.

  • Gestas 6: 5 partos recién nacidos vivos, 1 parto feto muerto y retenido.

  • Niega hábitostóxicos.

  • Niega alergias.

  • Medicación habitual:

Ácido fólico 5 mg/día.

Aspirina 100 mg/día.

Hidroxicloroquina 200 mg cada 12 hs.

Prednisona 10 mg/día.

Estudios previos:

Laboratorios

Mayo 2015

Octubre 2016

Diciembre 2016

Hemoglobina (g/dL)

12.3

13.6

12.7

Hematocrito (%)

35,8

40.6

37.1

Glóbulos blancos (cél/mm3)

3700 (N: 46%

L: 38%. E: 8%)

4700 (N: 63%

L: 26%)

4100

Plaquetas (cél/mm3)

79000

66000

74000

VES (mm/ 1er hora)

61

-

-

Glicemia (mg/dL)

80

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0,38

-

-

GPT (UI/L)

24

-

-

FAL (UI/L)

217

-

-

Examen baciloscópico directo de esputo por dos (mayo 2015): negativo.

Serologías (mayo 2015):VDRL: no reactivo; HIV: no reactivo; HBsAg: no reactivo; Ac anti core HB: no reactivo.

Perfil metabólico (mayo 2015): colesterol total: 108 mg%; HDL: 49 mg%; LDL: 39 mg%; triglicéridos 99 mg%; TSH 2,23 uU/ml.

FAN (septiembre 2015):Reactivo. 1/5120. Patente moteada con ac. SSA-RO

Laboratorio inmunológico (septiembre 2016):Látex AR: 10,20 UI/ml; C3: 82 mg/dl; C4: 8 mg/dl.

Proteinograma por electroforesis (octubre 2016):

Proteínas totales (g%)

8.20

Albúmina (g%)

3.81

Alfa 1 globulina (g%)

0.17

Alfa 2 globulina (g%)

0.71

Beta 1 globulina (g%)

0.49

Beta 2 globulina (g%)

0.34

Gama globulina (g%)

2.67

Estudio del hierro (diciembre 2016):

TIBC (ug%)

292

Porcentaje de saturación (%)

29

Sideremia

84

VDRL (diciembre 2016):no reactiva.

Laboratorio inmunológico (diciembre 2016):

Anticoagulante lúpico

1.18 (ausente)

CardiolipinasacIgG (GPLU/ml)

10 (no reactivo)

CardiolipinasacIgM (MPLU/ml)

13 (indeterminado)

Beta 2 Glicoproteina I IgG

<9.4 (no reactivo)

Beta 2 Glicoproteina I IgM

21 (reactivo)

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: Presión arterial: 130/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 72 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36.8ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreción, sin epistaxis ni otorragia. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin lesiones, sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax:Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Mamas: redondeadas, sin nódulos palpables ni depresiones ni secreción por pezón.

Aparato cardiovascular: No se observa ni palpa latido patológico ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio:Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansiónde bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen:Globuloso.Cicatriz en hipocondrio derecho correspondiente a colecistectomía. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos, marcha y equilibrio conservado, babinsky negativo bilateral. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros: Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

-Radiografía de tórax (20/06/2017): Mala técnica radiográfica. Índice cardio-torácico aumentado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo frénicos libres. (Anexo 1)

-Electrocardiograma (20/06/2017): Ritmo sinusal. Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto. Intervalo PR: 0,14 segundos. Complejo QRS: 0,08 segundos. Intervalo QT: 0,4 segundos. Eje eléctrico: +10°.

Laboratorios

Día 1

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

11.5

9.1

Hematocrito (%)

31

26.4

Glóbulos blancos (cél/mm3)

13300

6690

Plaquetas (cél/mm3)

119000

88000

Glicemia (mg/dL)

109

116

Uremia (mg/dL)

60

36

Creatininemia (mg/dL)

0.64

0.56

Na+ (mEq/l)

145

135

K+ (mEq/l)

4.36

3,50

Cl- (mEq/l)

105

99

Bilirrubina total (mg/dL)

0.63

0,60

GOT (UI/L)

27

30

GPT (UI/L)

22

19

FAL (UI/L)

116

80

GGT (UI/L)

30

-

Colinesteresa (UI/L)

4804

3935

Amilasemia (UI/L)

111

-

TP (segundos)

13

-

KPTT (segundos)

24

-

Serologías virales (21/06/2017): Ac anti Hepatitis C: no reactivo; HBsAg: no reactivo; HIV Ag p24 y Ac anti HIV: no reactivo.

Videoendoscopia digestiva alta (20/06/2017):

Esófago: restos hemáticos en esófago. Cambio mucoso y compresión diafragmática a 37 cm de arcada dentaria superior. Variaces grandes con signos rojos. Se colocan 7 bandas en sentido horario de distal a proximal.

Estómago: mucosa de antro y cuerpo sin alteraciones. Pequeña varice que continúa desde esófago por curvatura mayor.

Duodeno: bulbo y segunda porción sin alteraciones.

Conclusión: varices esofágicas grandes. Banding. GOV II.

Ecografía abdomino renal y vesical (21/06/2017):

Hígado: forma tamaño y estructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal.

Vesícula: paciente colecistectomizada.

Vía biliarde calibre conservado.

Páncreas: parcialmente visualizado debido a interposición gaseosa. Forma, tamaño contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung.

Bazo: esplenomegalia, diámetro longitudinal 143 mm. Parénquima homogéneo.

Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado.

Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes litiasicas.

Vejiga: Sin replesión. Con sonda balón en su interior. No se visualiza líquido libre.

Ecografiadoppler de hígado y eje espleno portal (23/06/2017):

Hígado: forma tamaño y estructura conservada. Sin lesiones netas. Grosor de los ecos conservados. No evidencia de MOE. Eje esplenoportal permeable.

Vena portal: mide 15 mm de diámetro. El flujo es hepatópeto. Onda monofásica.

Vena esplénica: de calibre conservado, con flujo hepatópeto, con velocidad conservada.

Venas suprahepáticas: permeables, con morfología de la onda doppler monofásica.

No se evidencia ascitis.

Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Con ecodoppler color no se observa circulación colateral significativa.

Vesícula: colecistectomizada. Vía biliar de calibre conservado.

Páncreas: forma, tamaño, contorno y ecoestructura conservada. No se observa dilatación del conducto de Wirsung.

Evolución:

Al ingreso se realiza videoendoscopia digestiva alta donde se evidencia sangrado de várices esofágicas grandes y se realiza colocación de bandas (7), continuando tratamiento con omeprazol y terlipresina. Cursa las primeras 48 horas en unidad de terapia intensiva estable hemodinámicamente, sin requerimiento de asistencia mecánica ventilatoria ni drogas vasoactivas, por lo que pasa a sala general. Se realizan ecografía abdominal y laboratorio donde se descarta inicialmente hepatopatía crónica. Se realiza posteriormente ecografía doppler de eje esplenoportal en donde no se evidencia trombosis. Permanece internada en sala general.

Pendientes:

- Orina de 24 horas.

-Laboratorio inmunológico.

- Serologías para citomegalovirus y virus de Epstein Barr.

- Angio resonancia abdominal.


 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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