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Presentación del caso clínico:

Mujer de 40 años con ataque cerebrovascular isquémico y obstrucción carotidea unilateral” a cargo de

Dra. Natalia Garitta

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Junio de 2017 a cargo de

Dra. Rocio Amormino

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente de 40 años tabaquista de jerarquía comienza con cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por  debilidad en hemicuerpo izquierdo asociado a nauseas y mareos, precedido por episodio de amnesia de 5 minutos de duración. De 12 horas de evolución refiere inestabilidad en la marcha por lo que consulta a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere escotoma en campo temporal del ojo derecho de 48 horas de evolución. Niega fiebre, cefalea, convulsiones, traumatismo cráneo encefálico y otros síntomas acompañantes.  

Antecedentes personales:

  • Dos episodios de convulsiones afebriles a los 8 años, por lo que realizó tratamiento no especificado. Refiere realización de estudios en instituto privado de pediatría, donde se evidenció malformación arteriovenosa. Se desconocen más datos.

  • Traumatismo cráneo encefálico sin pérdida de conocimiento asociado a vómitos a los 8 años.

  • Monorrena,  nefrectomía en el 2012. Donante de riñón izquierdo a su hermano.

  • Cefaleas holocraneana opresivas,  premenstrual que cede con analgésicos comunes.

  • Menisectomía en el año 1997.

  • Gestas 5. Partos 5.

  • Ligadura tubaria en el año 2010.

  • Tabaquista de 40 packs/year.

  • Niega otros hábitos tóxicos.

  • Alérgica a la dipirona.

  • Ocupación: ama de casa.

  • Reside en rosario.

  • Nivel de escolaridad secundaria completa.

Antecedentes familiares:  

  • Padre: fallecido a los 53 años por infarto agudo de miocardio. Hipertenso.

  • Madre: fallecida a los 62 años por infarto agudo de miocardio (hace 40 dias). Desconocía enfermedades previas.

  • Hermanos: 2 vivos; 1 sano - 1 insuficiencia renal crónica diagnosticado a los 18 años (etiología infecciosa) trasplantado renal en el año 2012.

  • Hijos: 5, vivos y sanos.

  • Abuela paterna fallecida de embolia cerebral.

  • Tíos: maternos 1 viva sana – 1 fallecida de cáncer gástrico. Paternos 2 fallecidos por cardiopatía.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: PA: 110/60 mmHg. FC: 73  lpm. FR: 16 rpm. T: 36,5º C. Sat. O2: 99% (FiO2 0.21). 

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, mucosas húmedas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas con lengua central móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides ni adenopatías.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Mamas simétricas, sin nódulos ni depresiones. Sin secreción por el pezón.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada.  Murmullo vesicular bilateral conservado, sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, cicatriz transversal de 10 cm desde hipocondio izquierdo a región lumbar izquierda,  sin  signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro. No se palpa hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Escotoma en campo temporal del ojo derecho. Paresia braquio crural izquierda 4/5. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Signos meníngeos negativos.  Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha inestable. Romberg negativo.

Genitales: vulva e introito sin secreciones.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA  0

DÍA 4

Hemoglobina (g/dl)

11,7

11,5

Hematocrito (%)

34

33

VCM (fl)

88

88

HCM (pg)

30

31

CHCM (g/dl)

34,2

35,1

G. Blancos (/mm³)

9.600

5.400

Plaquetas (/mm³)

255.000

248.000

Glicemia (mg/dl)

120

139

Urea (mg/dl)

21

16

Creatinina (mg/dl)

0,88

0,91

Sodio (mEq/l)

135

132

Potasio (mEq/l)

3,80

3,4

Cloro (mEq/l)

95

95

TP (segundos)

11,5

-

KPTT (segundos)

25

-

Bil. total (mg/dl)

0,33

-

Bil. Directa (mg/dl)

0,14

-

Bil. Indirecta (mg/dl)

0,19

-

GOT (UI/L)

14

-

GPT (UI/L)

11

-

FAL (UI/L)

33

-

GGT (UI/L)

24

-

Colinester. (UI/L)

6117

-

VES (mm/h)

17

24

PCR (mg/l)

0,3

-

  • Tomografía de cráneo sin contraste: (02.06.17) no se observan colecciones hemáticas intra ni extraxiles. Se evidencia en topografía del lóbulo frontal derecho, una imagen hipodensa intraparenquimatosa, adyacente a cisura silviana homolateral en probable relación a proceso isquémico subagudo (imagen 2). Sistema ventricular forma y tamaño conservado. En la fosa posterior el 4 ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelopontinas son normales. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Engrosamiento mucosa del seno maxilar derecho. Se observa a nivel del cuerpo del maxilar superior una imagen de aspecto osteolítica con expansión de la cortical con contenido de partes blandas, lo cual sugiere como primer hipótesis diagnostica quiste odontogénico sin poder descartar otra etiología. (Imagen 2).

  • Orina completa: (06.06.17) naranja, opalescente. pH 5. Densidad 1030. Hemoglobina 4 +. Hematíes 40 cel./campo. Células epiteliales 10 cel./campo. Mucus.

  • Orina completa: (07.06.17) amarillo, opalescente. pH 5,5. Densidad 1020. Hemoglobina 1+. Hematíes 15 cel./campo. Leucocitos 4 cel./campo.

  • Radiografía de tórax frente y perfil: índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de sacos costofrénicos libres. (imagen 1)

  • Electrocardiograma: ritmo sinusal. 69 lpm PR 0,16 seg. QRS 0,08 seg. QT 0,40 seg. AQRS +80° sin signos de isquemia o arritmia.

  • Ecodoppler de vasos del cuello: (07.06.17) Lado derecho Arteria carótida común vaso permeable, de normal calibre. Paredes de aspecto normal. Espesor intima  media conservado (promedio 0,5 mm). Flujo laminar con velocidad conservada. Bifurcación carotidea permeable con paredes de aspecto normal. Espesor intima media conservado. Flujo derivado a carótida externa. Carótida interna vaso ocluido, disminución del calibre. No se registra flujo. Carótida externa vaso permeable de aspecto normal. Flujo y velocidad conservado. Vertebral, vaso permeable con flujo laminar y velocidad conservada en dirección fisiológica. Lado izquierdo carótida común vaso permeable, de normal calibre. Paredes de aspecto normal. Espesor intima  media conservado (promedio 0,6 mm). Flujo laminar con velocidad conservada. Bifurcación carotidea permeable con paredes de aspecto normal. Espesor intima media conservado. Flujo conservado. Carótida interna vaso permeable de normal calibre. Paredes de aspecto normal. Espesor intima media conservado, flujo laminar con velocidad conservada. Carótida externa vaso permeable de aspecto normal. Flujo y velocidad conservados. Vertebral vaso permeable y dominante con flujo laminar y velocidad conservada en dirección fisiológica. Conclusión: se constata oclusión de arteria carótida interna derecha. Calibre disminuido, no se registra flujo. El resto de los vasos evaluados de tamaño y aspecto normal con flujo conservados.

  • Ecocardiograma: (07.06.17)

Diámetro telediastólico del VI 46 mm

Raíz aortica 29 mm

Diámetro telesistólico del VI 29 mm

Fracción de acortamiento VI 37%

Grosor TIV 9 mm

Fracción de eyección 61%

Grosor PP 8 mm

Masa del VI 130 g

Aurícula izquierda 32 mm

 

Diámetros de ventrículo izquierdo normales. Espesores parietales normales. Motilidad y engrosamiento sistólico normales. Cuerda tendinosa anómala sin repercusión. FSDI normal. Diámetros de aurícula izquierda y raíz aortica normales. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas. Conclusión ecocardiograma dentro de parámetros normales.

  • Aortografia torácica y panarteriografia cerebral: (09.06.17) carótida derecha la carótida primitiva es de buen calibre y se encuentra libre de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Se bifurca en carótida interna y externa. Carótida interna el vaso principal presenta en su segmento proximal una lesión severa del 100% sin lograr visualizar sus segmentos distales. Estos se opacifican a través de la comunicante anterior. La cerebral anterior se encuentra permeable y libre de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. La cerebral media presenta en su segmento C1 una lesión severa del 80%. No se observan aneurismas, malformaciones vasculares ni fistulas arteriovenosas. Carótida externa de calibre normal, se encuentra libre de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Carótida izquierda la carótida primitiva es de buen calibre y se encuentra libre de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Se bifurcan en carótida interna y externa. Carótida interna tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Opacifica las cerebrales medias y anterior homolaterales y contraleterales, atraves de la comunicante anterior. No se observan aneurismas, malformaciones vasculares ni fistulas arteriovenosas. Carótida externa de calibre normal, se encuentra libre de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. Vertebral derecha es codominante. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. No se observan aneurismas, malformaciones vasculares ni fistulas arteriovenosas. Vertebral izquierda es codominante. Tanto el vaso principal como sus ramas se encuentran libres de lesiones obstructivas angiográficamente significativas. No se observan aneurismas, malformaciones vasculares ni fistulas arteriovenosas. Conclusiones: enfermedad arterial severa de carótida interna derecha. Enfermedad arterial severa de cerebral media en su segmento C1.

  • Angiotomografía de cráneo con contraste: (15.06.17) Las cavidades ventriculares presentan su tamaño morfología conservada. Las estructuras de la línea media se hallan en su topografía habitual. A nivel de la fosa posterior, el cuarto ventrículo se encuentra en línea media. No se evidencian lesiones hemáticas intraparenquimatosas al momento del estudio. Se visualiza área hipodensa en región frontal derecha, que podría estar en relación a lesión isquémica secuelar. Se realizo examen angiográfico de arterias del polígono y el sector posterior; el sistema vertebro basilar muestra su tamaño y morfología conservada; arteria vertebral izquierda dominante; sin evidencia de alteraciones en proyección de arterias cerebrales posteriores. Disminución del calibre de la arteria carótida interna derecha en su porción cavernosa. Arteria cerebral media derecha muestra estrechamiento de su calibre, en sus segmentos M2 y M3, comparativamente con su contralateral,  compatible con hipoplasia.(imagen 3) Arteria cerebral media izquierda muestra su calibre conservado no evidenciándose áreas de estenosis ni dilataciones aneurismáticas sensibles a esta metodología diagnostica. No se evidencian lesiones en proyección comunicante anterior ni en topografía de las arterias cerebrales anteriores. No se evidencian mal formaciones arteriovenosas. Sistema venoso conservado.

  • Serologías virales:

    • VIH no reactiva.
    • VHC no reactiva.
    • VHB no reactiva.
  • Perfil lipidico:

    • Colesterol total 160 mg/dl.
    • HDL 50 mg/dl.
    • LDL 93 mg/dl.
    • Triglicéridos 87 mg/dl.
  • Hemoglobina glicosilada: 5,0 %

  • Fondo de ojo: Ojo izquierdo papila de bordes netos. Excavación fisiológica. Macula satisfactoria. Leve tortuosidad vascular. Retina aplicada en polo posterior. Ojo derecho papila de bordes netos. Excavación fisiológica. Macula satisfactoria. Retina aplicada en polo posterior.

  • Campo visual: ojo izquierdo duración de la prueba 6:40 minutos. Fijación del objetivo central. Errores de fijación 0/10 (0%). Errores falsos positivos 0/10 (0%). Errores falsos negativos 1/6 (17%) diámetro de la pupila 4 mm. PHG fuera de los límites normales DM -10,15 dB p < 1%. DEP + 6,44 dB P < 0,5%. Ojo derecho duración de la prueba 6:36 minutos. Fijación del objetivo central. Errores de fijación 0/10 (0%). Errores falsos positivos 0/10 (0%). Errores falsos negativos 2/6 (33%) diámetro de la pupila 4 mm. PHG disminución general de la sensibilidad DM -11,74 dB p < 0,5%. DEP + 5,57 dB P < 0,5%.

  • Laboratorio inmunológico: (07.06.17)
    • C3 99 mg/dl (103 – 145 mg/dl)
    • C4 19 mg/dl (20 – 50 mg/dl)
    • Factor antinuclear negativo.
    • Anti DNA nativo negativo.
    • Anti cardiolipinas IgG negativo.
    • Anti cardiolipinas IgM negativo.
    • Anticuerpos anti B2glicoproteinas 1 negativo.
    • Anticitoplasma de neutrifilos negativo.

    Evolución:

    Inicialmente se instaura tratamiento doble antiagregante con aspirina – clopidogrel y estatinas.

    Por presentar arteriografía con signos indirectos de disección en arteria carótida interna, servicio de hemodinamia sugiere suspender antiagregación e iniciar tratamiento anticoagulante con enoxaparina.

    Es evaluada por servicio de cirugía vascular, quien decide conducta quirúrgica expectante.

    Evoluciona normotensa y afebril, con foco neurológico en mejoría: paresia braquiocrural +4/5 y desaparición de escotoma. Se decide el alta hospitalaria, habiendo iniciado acenocumarol, con control de RIN de manera ambulatoria, continuando estudios por consultorio externo.

    Exámenes complementarios pendientes:

    • VDRL

    • Serología para chagas.

    • Factor reumatoideo.

    • Beta2-microglobulina.

    • Perfil tiroideo.

     

 


 

 


 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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