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Presentación del caso clínico:

Mujer de 22 años, embarazada con hemoptisis intermitente” a cargo de

Dra. Natalia Garitta

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Junio de 2017 a cargo de

Dra. Stephanie de Araujo Otero

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente  de 22 años de edad, cursando embarazo de 33 semanas de gestación, comienza con cuadro de  tres años de evolución caracterizado por hemoptisis leve a moderada intermitente. Refiere de 7 dias de evolución nuevo episodio, por lo que consulta a su médico de cabecera quien indica tratamiento antibiótico con amoxicilina clavulanico. Por persistencia de la sintomatología consulta a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere sensación subjetiva de fiebre. Niega disnea, dolor torácico tipo puntada de costado, foco para tuberculosis, tabaquismo, síntomas gastrointestinales, genitourinarios, constitucionales y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

  • Internación en el año 2016 por hemoptisis intermitente con requerimiento de tratamiento antibiótico y transfusión de hemoderivados (se desconocen más datos).

  • Fractura costal derecha a los 8 años de edad. Refiere complicación no especificada que requirió  colocación de dos tubos de avenamiento pleural (se desconocen más datos).

  • 33 semanas de gestación. Embarazo no planeado, controlado.

  • Gestas 2. Cesáreas 1.

  • FUM incierta.

  • Pareja sexual estable.

  • Niega hábitos tóxicos.

  • Niega alergias.

  • Procedencia: Bolivia. Reside en Argentina hace dos años.

  • Escolaridad: secundaria completa.

  • Ocupación: ama de casa.

Estudios complementarios previos:

  • Radiografia de abdomen: (23.10.16) no se observan niveles hidroaereos. Sin signos de neumoperitoneo.

  • Radiografía de tórax perfil: (23.10.16) radioopacidad precardiaca, se visualizan ambos diafragmas, sin derrame pleural. (imagen 1)

  • Radiografía de tórax frente: (29.10.16) radioopacidad difusa homogénea basal derecha. Sin derrame pleural. (imagen 2)

  • Tomografía de tórax: (26.10.16) la porción visualizada de la glándula tiroides es normal. Tráquea centrada de calibre conservado. Bronquios principales de 2 y 3 generación con calibre y espesor parietal normal. Corazón con tamaño conservado. No se observa derrame pleural. No se observa derrame pericárdico. Esófago con calibre y espesor parietal normal. Sonda en su interior. No se observan adenopatías mediastinales mayores a los 10 mm. Adenopatías axilares. El análisis del parénquima pulmonar muestra infiltrado alveolar, con broncograma aéreo y pequeñas burbujas de aire en proyección del segmento anterobasal del lóbulo inferior del pulmón derecho. A ese nivel en el interior del infiltrado se identifica imagen de aspecto lineal hiperdensa de bordes definidos de aproximadamente 13 x 7 mm, la misma presenta densidad cálcica. Atelectasia segmentaria posteriorbasal en lóbulo inferior izquierdo. Infiltrado peribroncovascular en segmento posterobasal del lóbulo inferior derecho. No se observa lesión nodular ni infiltrante. Con filtro para visualizar estructuras óseas se observa alteración de la morfología en la región lateral del 5 arco costal derecho.

(Imágenes 3, 4, 5, 6)

Laboratorio:

 

04.05.17

Hemoglobina (g/dl)

8.9

Hematocrito (%)

29

VCM (fl)

80

HCM (pg)

24.1

CHCM (g/dl)

30.1

G. Blancos (/mm³)

10100

Plaquetas (/mm³)

295000

Glicemia (mg/dl)

91

Urea (mg/dl)

14

  • VDRL: (04.05.17) no reactivo.

  • Toxoplasmosis: (04.05.17)  Anticuerpo IgG especifica menor a 0.5 (no reactivo).

  • HIV: (04.05.17)  no reactivo.

  • Test de coombs indirecto: (04.05.17)  negativo.

  • Ecografía obstétrica: (27.03.17) gesta única vital acorde a 23 semanas (+/- 2 semanas) por ecografía. Diámetro biparietal: 53 mm 22,3 semanas. Circunferencia craneana: 216 mm 23,5 semanas. Longitud abdominal: 182 mm 23 semanas. Longitud femoral: 41 mm 23,4 semanas. Placenta: posterior. Liquido amniótico en cantidad normal. Presentación: podálica, dorso izquierdo.

  • Ecografía obstétrica: (01.06.17) gesta única vital acorde a 34,5 semanas (+/- 2 semanas) por ecografía. Diámetro biparietal: 86 mm 34,5 semanas. Circunferencia craneana: 311 mm 34,6 semanas. Circunferencia abdominal: 311 mm 35 semanas. Longitud femoral: 65 mm 34 semanas. Placenta: posterior. Liquido amniótico en cantidad normal. Presentación: trasversa polo cefálico derecho.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona levemente enferma.

Signos vitales: PA: 110/60 mmHg. FC: 86 lpm. FR: 16 cpm. T: 36,3 ºC. Sat.O2: 99% (FiO2 21%). 

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado, conjuntivas rosadas, escleras blancas.  Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Piezas dentales completas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso completo. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, no palpo adenopatías.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones. Presenta en hemitorax derecho dos cicatrices puntiformes a nivel de cuarto y quinto espacio intercostal, línea axilar anterior.     

Aparato cardiovascular: no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Disminución del murmullo vesicular en base pulmonar derecha.

Abdomen: globuloso, cicatriz de cesáre, sin signos de circulación colateral. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Feto único vital y móvil. Latidos cardiacos fetales conservados, movimientos fetales positivos. Altura uterina: 34 centímetros. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homan y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas.  Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA  0

DÍA 3

Hemoglobina (g/dl)

8.4

9.8

Hematocrito (%)

27

31

VCM (fl)

74

78

HCM (pg)

23

25

CHCM (g/dl)

31.1

31.7

G. Blancos (/mm³)

16400

9800

Plaquetas (/mm³)

303000

240000

Glicemia (mg/dl)

88

-

Urea (mg/dl)

9

-

Creatinina (mg/dl)

0.35

-

Sodio (mEq/l)

135

-

Potasio (mEq/l)

3.60

-

Cloro (mEq/l)

96

-

TP (segundos)

9.4

-

KPTT (segundos)

24

-

Bil. total (mg/dl)

0.19

-

Bil. Directa (mg/dl)

0.08

-

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.11

-

GOT (UI/L)

15

-

GPT (UI/L)

10

-

FAL (UI/L)

139

-

GGT (UI/L)

10

-

Colinester. (UI/L)

5387

-

VES (mm/h)

85

-

PCR (mg/l)

1.2

-

  • Radiografía de tórax frente: (05.06.17) radioopacidad difusa homogénea basal derecha.(imagen 7)

  • Ecografía obstétrica doppler: (06.06.17) FUM incierta, presentación cefálica, dorso hacia la izquierda. Vitalidad fetal: movimientos fetales presentes. Tono fetal normal. Latidos cardiacos presentes. Biometría diámetro biparietal 86 mm. Circunferencia craneana 319 mm. Perímetro abdominal 344 mm. Longitud femoral 69 mm. Peso fetal estimado 2900 gr. Doppler de arteria umbilical IR 0,66 – IP 1,11. Doppler de la arteria cerebral media IR 0,92 – IP 2,90. ILA 16 cm BVM 6 cm. Placenta se ubica sobre la cara posterior y fondo, de grosor normal, sin signos ecográficos de lesión. Conclusión feto único, crecimiento acorde a 35, 6 semanas, según biometría. Liquido amniótico ILA 16. Doppler obstétrico dentro de parámetros normales para la edad gestacional.

  • Radiografía de tórax frente: (07.06.17) radioopacidad difusa homogénea bilateral a predominio derecho.(imagen 8)

  • Orina completa: amarilla, límpida. pH: 6.0. Densidad: 1010.  Leucocitos: 1-2 cél/campo. Cél epiteliales: >20 cél/campo. Sin piocitos ni gérmenes.

  • Serologías virales:

    • HIV no reactiva.
    • VHB no reactiva.
  • Serologías para chagas:

    • Anticuerpo anti-T cruzi chagas – elisa no reactivo.
    • Anticuerpo anti T cruzi chagas – hai no reactivo
  • VDRL: no reactivo.

  • Serologías para toxoplasmosis:

    • Anticuerpo anti T gondii IgG – ELFA no reactivo.
    • Anticuerpo anti t gondii IgM – ELFA no reactivo.
  • Perfil tiroideo:

    • TSH 3,31 mcu/ml.
    • T4 0,99 ngr/dl
  • Esputo para gérmenes comunes: negativo

  • Esputo para BAAR: directo negativo. Negativo en curso.

Evolución:

La paciente evoluciona normotensa y afebril, con buena función respiratoria y  persistencia de hemoptisis intermitente. Se encuentra en tratamiento antibiótico con ampicilina sulbactam. Presento como complicación profundización de su anemia, con requerimiento de transfusión de una unidad de glóbulos rojos.

Estudios complementarios pendientes:

  • Perfil del hierro.

  • Fibrobroncoscopia.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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