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Presentación del caso clínico:

Varón de 29 años con esquizofrenia, potomanía, hipertensión arterial, hiponatremia y falla renal” a cargo de

Dra. Belén Obaid

La discusión de este seminario corresponde al 16 de Marzo de 2017 a cargo de

Dra. Fernanda Jaureguizahar.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 29 años, con antecedente de esquizofrenia, potomanía, hipertensión arterial severa e internación reciente por encefalopatía hipertensiva- metabólica que reingresa a los 15 días del alta hospitalaria traído por servicio de emergencias por cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por inestabilidad en la marcha y vómitos. En la guardia general se constata presión arterial de 220/110 mmHg e hiponatremia severa (109 mEq/L) asociado a sensorio alternante por lo que se decide su traslado a unidad de terapia intensiva.

Antecedentes personales:

  • Esquizofrenia,  diagnóstico en la infancia. En tratamiento con Olanzapina 10 mg cada 12 horas, Clotiapina 40 mg/día, Valproato de sodio 400 mg cada 12 horas y Clonazepam según necesidad. Internación en el año 2014 en institución psiquiátrica por descompensación de enfermedad de base.

  • Potomanía (10- 20 lts de agua/día según refiere familiar).

  • Hipertensión arterial (HTA) severa en estudio. Diagnóstico en enero/2017. En tratamiento con Diltiazem 180 mg/día y Terazosina 10 mg/día.

  • Internaciones:
    • Enero/2017 (12-27): Encefalopatía (convulsiones, sensorio alternante, excitación psicomotriz)  en contexto de hipertensión arterial severa (PAM >170 mmHg) y vómitos asociada a hiponatremia. Laboratorio al ingreso: Na+ 103 mEq/l, K+ 1.75 mEq/l,  pH 7.53, pCO2 43 mmHg, EB 11 mmol/l, HCO3 33.9 mmol/l, urea 17, creatinina 0.76 mg/dl. Permaneció 48 horas en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sin requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM). Se interpreta la hiponatremia como hipovolémica por lo que se realiza reposición de líquidos. Evoluciona con balances hídricos negativos (diuresis >250 ml/hora). Se realiza fondo de ojo que informa edema de papila bilateral y un ecocardiograma que presenta hipertrofia concéntrica severa con disfunción diastólica grado I. En sala general por sospecha de HTA secundaria a hiperaldosteronismo versus etiología renovascular se inicia tratamiento antihipertensivo con bloqueantes cálcicos con control parcial de los registros de presión arterial. Se da alta hospitalaria continuando estudios en forma ambulatoria. Función renal al alta: urea 23/creatinina 1.47 (mg/dl).
    • Febrero/2017 (9-24) Reingresa por cuadro similar de encefalopatía hipertensiva versus metabólica. Laboratorio: Na+ 103 mEq/l), K+ 1.98 mEq/l, alcalosis metabólica, función renal 17/1.16 (mg/dl). Permanece internado en UCI 6 días. Se realiza TAC de cráneo con contraste con hallazgos compatibles con leucoencefalopatía posterior reversible (PRESS). Presenta como complicaciones: hipertensión arterial de difícil manejo (tratamiento: Nitroprusiato EV y antihipertensivos vía oral - Lavetalol, Diltiacem, Terazocina),  sindrome febril (sin foco claro con hemocultivos x 2 negativos por lo que realizó tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazonam por 7 días) y reagudización de falla renal (urea 74/ creatinina 2,9 mg/dl) con mejoría tras fluidoterapia, presentando balances neutros a positivos. Se retira de la institución sin alta hospitalaria.
  • Hábitos: - Tabaquista de 20 cigarrillos/día desde hace 10 años. (10 paquetes/año).

  • Niega alergia medicamentosa u otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes familiares:

  • Padre: Vivo. Sin controles.

  • Madre: Viva. Artrosis.

  • Hermanos: 2. Vivos. Sanos.

Estudios previos:

  • Ecocardiograma (Enero 2017): FEY 57 %. Hipertrofia concéntrica severa con disfunción diastólica grado I.

  • Orina completa (Enero 2017): Ámbar, opalescente. pH 6.5, densidad 1011. Proteinuria 1.49 g/l. Sedimento: hematíes más de 20. Sodio Urinario 19 mEq/L. Urea 1360 mg/dl. Cloro 25 mEq/l. Creatinina 74.31 mg/dl. Potasio 33.26 mEq/l.

  • Orina de 24 hs (Enero 2017): Proteinuria 0.67 gr; Creatininuria 725 mg, Urea 12g; Sodio 33 mEq; Potasio 44; Diuresis 4170 ml, Clearance de Cr: 30 ml/min. (por método MRDI 52 ml/min).

  • TSH (Enero 2017): 2.55 uUI/mL.

  • Fondo de ojo (Enero 2017): Edema de papila bilateral.

  • Serologías VHA, VHB, VHC (Enero de 2017): No reactivas.

  • Ecografía abdomino-renal y doppler renal (Enero 2017): Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal. Mide 11 cm DL. Arteria renal derecha IR 0.5. Riñón izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Mide 11 cm DL Arteria renal izquierda IR 0.6.

  • Ácido vainillin mandélico (Febrero 2017): IG 2.5 [Normal >1.5].

  • Sedimento urinario especializado (Febrero 2017): Glóbulos rojos eumórficos 10 – 15; Células epiteliales 3, Glóbulos blancos 5, Cilindros granulosos x 2 en toda la muestra.

  • TAC de cráneo con contraste EV (Febrero 2017): Acentuación de surcos corticales supra e infratentoriales. Se visualiza pérdida de la diferenciación sustancia gris – sustancia blanca a nivel pariotooccipital bilateral, dichos hallazgos podrían corresponder a PRESS (leucoencefalopatía posterior reversible). Prolongaciones occipitales y esfenoidales visibles. Discreto engrosamiento mucoso a nivel de ambos senos maxilares. Celdillas etmoidales ocupadas. Se visualiza engrosamiento de tejidos de partes blandas a nivel temporal izquierdo.

  • Fondo de ojo (Febrero 2017): Ambos ojos papilas de bordes difusos por sectores, excavación fisiológica, mácula satisfactoria.

  • Ecografía abdomino-renal (Febrero 2017): Ambos riñones: aumento de la ecogenicidad (sin medición del espesor corticomedular).

Examen físico:

Paciente vigil, desorientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: Presión arterial: 190/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 85 lpm. Frecuencia respiratoria: 14 rpm. Temperatura: 35.3ºC. Saturación de O2: 98% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: edema bipalpebral bilateral leve, conjuntivas rosadas, escleras claras. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe rosada y sin lesiones, reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 3/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides. No se observa hipertrofia parotídea.

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, no  ausculto soplo, R3 ni R4.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular disminuido generalizado con sibilancias espiratorias.

Abdomen: Plano, sin cicatrices ni signos de circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No palpo hepato ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: Glasgow 14/15. Lenguaje incoherente.  Comprende 2 comandos. Pares craneales conservados. Sensibilidad, motilidad y fuerza en cuatro miembros impresiona conservada (evaluación incompleta por poca colaboración). Coordinación, marcha y equilibrio no evaluados. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad digital y pulsos. Edema maleolar Godet (+) bilateral, simétrico. Sin adenopatías.

Genitales: Testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:


DÍA 0

DÍA 2

DÍA 4

Hemoglobina (g/dL)

9.6

9.7

10.5

Hematocrito (%)

26

28.4

32

Glóbulos blancos (cél/mm3)

14400

6130

6460

VCM (fl)

81



HCM (pg)

31



Plaquetas(cél/mm3)

358000

420000

417000

Glicemia (mg/dL)

86

84

80

Uremia (mg/dL)

27

37

59

Creatininemia(mg/dL)

1.46

1.83

2.18

Na+ (mEq/l)

109

125

129

K+ (mEq/l)

2.26

3.29

3.95

Cl- (mEq/l)

75

84

94

Bilirrubina total (mg/dL)

0.45

-

0.25

Bilirrubina directa (mg/dL)

0.28

-

-

Bilirrubina indirecta (mg/dL)

0.17

-

-

GOT (UI/L)

11

-

10

GPT(UI/L)

9

-

11

FAL (UI/L)

90

-

78

GGT(UI/L)

56

-

55

Colinesteresa (UI/L)


-

5580

Amilasa (UI/L)


-

10

Calcio (mg/dL)

8.8

-

-

Fósforo (mg/dL)

3.7

-

-

Magnesio (mg/dL)

2.68

-

-

PH

7.51

7.40

7.39

PCO2 (mmHg)

36.3

42.7

44.8

PO2 (mmHg)

48.9

-

-

EB (mmol/l)

5.1

0.7

1.3

HCO3 st (mmol/l)

28.7

24.9

25

HCO3 R (mmol/l)

28.4

25.6

26

% Saturación

86.9

-

-

PCR (mg/L)

58.29

-

-

Procalcitonina (ng/mL)

0.55

-

-

  • ECG (día 0): Ritmo sinusal, regular. FC: 75 lpm. PR: 0.12 mseg. QRS: 0.08 mseg. AQRS: 0°. Sin signos de isquemia aguda ni de arritmias.

  • Orina completa (día 0): Amarillo claro, límpido, pH 7, Densidad 1002. Proteinuria 1.31 g/L [0.04 – 0.25], Urea urinaria 163.8 mg/dL [900 - 3000], Creatininuria 12 mg/dL [39 - 259], Sodio Urinario 31 mEq/L, Potasio urinario 11.14 mEq/L, Cloro urinario 25.50 mEq/L. Sedimento: Hematíes 3 - 4, Leucocitos 1 – 2.

  • Orina con índices urinarios (día 3): Urea urinaria 426 mg/dL [900 - 3000], Creatininuria 25.04 mg/dL [39 - 259], Sodio Urinario 22 mEq/L (FeNa 1.51 %), Potasio urinario 7.88 mEq/L, Cloro urinario 16 mEq/L.

  • Sedimento urinario (día 4): normal.

  • Paratohormona (día 4): 39 pg/mL. (VN: 15-65)

  • 25 hidroxivitamina D (día 4): 19.13 ng/mL.  

  • Laboratorio inmunológico (día 4): C3 113 mg/dL, C4 22 mg/dL. FAN, AC anti ADN, ANCA negativos.

  • Perfil lipídico (día 4): Colesterol total mg/dL, HDL 61 mg/dL, LDL 69 mg/dL, TAG 66 mg/dL.

Fondo de ojo (día 4): Ojo derecho: papilas bordes difusos, mácula insatisfactoria, retina aplicada en polo posterior. Ojo izquierdo: papilas bordes difusos, mácula insatisfactoria, hemorragia retiniana por dentro de arcada temporal inferior, exudado por fuera de arcada nasal superior, retina aplicada en polo posterior.

Evolución:

Inicialmente se interpreta el cuadro como encefalopatía hipertensiva y metabólica ( secundaria a hiponatremia) con alteración del nivel de conciencia por lo que cursa 48 horas de internación en Unidad de Cuidados Intensivos. Respecto a la hipertensión arterial se instaura tratamiento con enalaprilato EV y posteriormente se indica Nifedipina (20 mg cada 8 horas) y Enalapril (10 mg cada 12 horas) VO logrando valores de PAS <180/PAD <110 mmHg. Por otro lado se realiza restricción hídrica presentando mejoría gradual de la natremia. Presenta progresión de su falla renal por lo que se solicita interconsulta a Servicio de Nefrología quien realiza sedimento urinario sin alteraciones y considera la posibilidad de realización de biopsia renal. Se encuentra en evaluación por Servicio de Psiquiatría. Actualmente, día 6 de internación, en tratamiento con Lorazepan, Olanzapina, Clotiapina, Haloperidol.

Pendiente:

  • Frotis de sangre periférica.

  • Tomografía de abdomen.

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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