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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 21 años embarazada, con cefalea y fiebre” a cargo de

Dra. Virginia Rahi

La discusión de este seminario corresponde al 8 de Septiembre de 2016 a cargo de

Dra. Sofía Bulaty

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución

 

Enfermedad actual:  

Paciente mujer de 21 años de edad, cursando gestación de 20 semanas, consulta por cuadro de 14 días de evolución caracterizado por cefalea de tipo holocraneana, de intensidad 8/10, que se acompaña de episodios de vómitos alimenticios.

Consulta a los 9 días de iniciada la sintomatología a la guardia de hospital, donde interpretan el cuadro como sinusitis aguda por lo que le indican tratamiento con amoxicilina. Por no presentar mejoría luego de 4 días realiza nueva consulta donde se mantiene igual conducta antibiótica.

Las últimas 72 hs previas al ingreso a este hospital, agrega registros febriles, debilidad muscular, malestar general y tendencia al sueño. Niega otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

•  Gestas 2: aborto 1 y 1 en curso (20 semanas).

•  Infección urinaria que requirió internación en la infancia.

•  Ex tabaquista (sin más datos).

•  Niega alcohol, drogas.

•  Niega alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares :  

•  Madre: viva sana.

•  Padre: vivo sano.

•  Hermanos: 7 sanos.

•  Tía: tuberculosis pulmonar en tratamiento. No mantiene contacto estrecho.

Examen físico:

Paciente letárgica. Impresiona moderadamente enferma .

Signos vitales: Presión arterial: 100/70 mmHg. Frecuencia cardíaca: 90 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 38ºC . Saturación de O 2 : 97% (aire ambiente).

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales impresionan positivos . Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones ni epistaxis/otorragias. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado , lengua central y móvil, mucosas semihúmedas , orofaringe congestiva , sin exudados. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: Diámetro ánteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Mamas: redondeadas, sin nódulos palpables ni depresiones ni secreción por pezón.

Aparato cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: Embarazo de 20 semanas de evolución, fondo uterino a nivel umbilical . Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación en hemiabdomen superior , sin defensa ni descompresión. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico : Letárgica . Orientación no evaluable. Sonidos incomprensibles . Apertura ocular al llamado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Reflejo nauseoso conservado. Fotofobia. Rigidez de nuca. Kernig y Brudzinski positivos . Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros : Tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos. 

Genitales : Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

 

DÍA 0

DÍA 5

Hemoglobina (g/dL)

12,6

11

Hematocrito (%)

36

32,8

Glóbulos blancos (cél/mm3)

7500

8080

Plaquetas (cél/mm3)

238000

231000

Glicemia (mg/dL)

101

111

Uremia (mg/dL)

29

17

Creatininemia (mg/dL)

0,46

0,32

Na+ (mEq/l)

132

132

K+ (mEq/l)

3,73

3,69

Cl- (mEq/l)

96

93

Bilirrubina total (mg/dL)

0,42

-

GOT (UI/L)

27

-

GPT (UI/L)

28

-

FAL (UI/L)

80

-

GGT (UI/L)

51

-

Colinesteresa (UI/L)

5625

-

Amilasemia (UI/L)

62

-

Calcio (mg/dL)

8,7

-

Fósforo (mg/dL)

1,6

-

Magnesio (mg/dL)

2,26

-

LDH (UI/L)

349

-

TP (segundos)

10

-

KPTT (segundos)

25

-

VES (mm/1° hora)

30

22

PCR (mg/L)

7,3

0,84

Procalcitonina (ng/ml)

-

<0,05

Líquido cefalorraquídeo

DÍA 0

DÍA 3

DÍA 5

Presión apertura (cmH20)

40

30

30

Aspecto

Opalescente.

Opalescente.

Amarillento. Ligeramente opalescente.

Glucorraquia (g/l)

0,18

0,16

0,16

Proteinorraquia (g/l)

2,78

3,11

2,37

Reacción de Pandy

+++

+++

++

Elementos

100 (75% PMN-25% MMN)

180 (65% PMN- 35% MMN)

400 (60% PMN-40% MMN)

Ácido láctico (mg/dl)

56

65

-

•  ECG (día 0) : Ritmo sinusal. FC: 80 lat/min. Sin signos de isquemia ni arritmias.

•  Hemocultivos por 2 (día 0): Negativos definitivos.

•  RMI de cráneo (día 0): Surco hiperintenso en FLAIR. Vasos corticales ingurgitados y sistema ventricular amplio. Infiltración meníngea, sin compromiso encefálico. Resto sin alteraciones. (Imagen 1 y 2 ).

•  Orina completa (día 1): Ámbar, aspecto límpido. Densidad: 1023. pH: 7. Proteínas: 0,40 g/L. Cuerpos cetónicos 3+. Hemoglobina 1+. Resto no detectable. Sedimento: 30 hematíes. 6 leucocitos . 5 células epiteliales. Fosfatos amorfos. Aislados piocitos.

•  Urocultivo (día 1): Escasos leucocitos, escasos hematíes, abundantes cristales de uratos amorfos. Sin desarrollo bacteriano.

•  LCR (día 0): Cultivo para gérmenes comunes: negativo definitivo.

•  LCR (día 3): Examen directo: Ziehl Neelsen y Gram: negativo. Látex para Criptococo: negativo.

•  Hemocultivos por dos (día 3): Negativos en curso.

•  RMI de cráneo (día 5) : sin cambios respecto a previa.  

Evolución:  

Por progresivo deterioro del sensorio, se decidió al ingreso tomar hemocultivos e iniciar tratamiento empírico con ceftriaxona. Se realizó RMI de cráneo con evidencia de infiltración meníngea, sin compromiso encefálico y posteriormente punción lumbar con hallazgo de hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis polimorfonuclear sin aislamientos de gérmenes comunes.

Pasó a Unidad de Terapia Intensiva para control estricto de evolución, sin requerimiento de vinculación a asistencia mecánica respiratoria ni administración de inotrópicos. Se decidió ampliar esquema antibiótico con ampicilina.

Por buena evolución clínica pasó a sala general el día 3 de internación. Por persistencia febril se tomaron hemocultivos y se realizó punción lumbar con empeoramiento del LCR (aumento de elementos, acentuación de hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia) obteniéndose en el examen directo un Gram y Ziehl Neelsen negativo y látex para Criptococo negativo.

El día 5 de internación, por no presentar mejoría de curva febril se realizó nueva punción lumbar con aumento de pleocitosis polimorfonuclear (400 elementos) con resto de parámetros estables y RMI de cráneo sin cambios respecto a imagen previa. Se cambió esquema antibiótico a meropenem (día 1), habiendo realizado ceftriaxona por 5 días y ampicilina 4 días.

Evoluciona normotensa, afebril (hace hace 36 hs.) con mejoría del sensorio, continuando con rigidez de nuca, sin otros signos de compromiso meníngeo, persistiendo con cefalea de moderada intensidad (6/10).

Pendientes:

•  LCR (3 día): PCR virales (CMV, VEB, VHS, VVZ), PCR para Streptococco pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus Influenzae, cultivo rápido para Tuberculosis y cultivo micológico.

•  LCR (día 5): cultivo rápido para tuberculosis y Adenosindeaminasa (ADA).

•  Hemocultivos en curso.

•  Urocultivo de control.

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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