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Presentación del caso clínico:

Hombre de 57 años con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida, colestasis y lesiones en mucosa oral” a cargo de

Dra. Sofia Marzetti

La discusión de este seminario corresponde al 1 de Septiembre de 2016 a cargo de

Dra. Celeste Soldevila

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual: Paciente de 57 años de edad con antecedentes de infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida en tratamiento antirretroviral con irregular adherencia, que consulta por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por ictericia, coluria, acolia y prurito, asociado a significativa pérdida de peso (aproximadamente 15 kg.) e hiporexia en los últimos 2 meses.

Al interrogatorio dirigido refiere de 15 días de evolución cuadro de infección respiratoria por lo que realizó tratamiento antibiótico con Levofloxacina y Trimetroprim-Sulfametoxazol con buena respuesta al mismo.

Antecedentes personales :

•  Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida. Diagnóstico en año 2005. Tratamiento con Lamivudina, Efavirenz y Zidovudina, suspendido hace 1 mes por detección de resistencia viral. Último recuento CD4 : 70/mm3. Carga Viral: 253.000 copias hace 1 mes

•  Internación en año 2005 por Histoplasmosis pulmonar. Tratamiento completo con Anfotericina e Itraconazol.

•  Diabetes Mellitus tipo II de diagnóstico reciente. Tratamiento con Metformina.

•  Niega consumo de alcohol, tabaco y alergias.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil y lúcido. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enfermo .

Signos vitales:  PA: 110/70 mmHg. FC: 83  lpm. FR: 16 cpm. T: 35.9 ºC. Sat.O 2 : 98% (FiO 2 21%).

Piel y mucosas: Ictericia cutánea mucosa generalizada.

Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas ictéricas, escleras ictéricas . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago indoloro. Lesiones rojo – violáceas en paladar y mucosas yugal a nivel de segundo molar, bilaterales. (Imagen 1) . Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias completas en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides ni adenopatías.

Tórax : diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular : no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1 y R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3 o R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral conservado sin ruidos agregados.

Abdomen : plano, sin cicatrices, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro. Hígado con borde inferior a cm de reborde costal. Esplenomegalia . Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genital: testículos en bolsa. Pene y escroto sin lesiones.

Miembros : Tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. No se palpan edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos de meningismo. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados.

Piel: excoriaciones por rascado en ambos miembros inferiores. No se observan otras lesiones.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

Día 0

Día 2

Hemoglobina (g/dl)

9.9

8.3

Hematocrito (%)

28

24.4

G. Blancos (/mm³)

5700

3940

Fórmula leucocitaria

-

N 71.5 /E 0.8/

B 0.3/ L 14.5/ M 12.9

Plaquetas (/mm³)

125000

110000

Glicemia (mg/dl)

124

72

Urea (mg/dl)

50

42

Creatinina (mg/dl)

1.12

0.99

Sodio (mEq/l)

131

130

Potasio (mEq/l)

4.85

4.79

Cloro (mEq/l)

98

97

TP (segundos)

16.5

24.2

KPTT (segundos)

32

40

RIN

1.61

2.32

Fibrinógeno (mg/dl)

-

460

Factor V (%)

-

133

Bil. total (mg/dl)

17.03

17.70

Bil. Directa (mg/dl)

15.63

16.47

Bil. Indirecta (mg/dl)

1.40

1.23

GOT (UI/L)

113

95

GPT (UI/L)

72

60

FAL (UI/L)

1240

872

GGT (UI/L)

1505

1278

Colinesterasa (UI/L)

2672

2296

Amilasemia (U/L)

31

33

LDH (U/L)

381

-

VES (mm/h)

140

138

PCR (mg/l)

51.8

-

Ca (mg/dl)

-

8.4

P (mg/dl)

-

3.4

Mg (mg/dl)

-

2.14

Prot. totales (mg/dl)

-

6.12

Albumina (mg/dl)

-

2.51

Ph

7.41

-

PCO2 (mmHg)

28.3

-

PO2 (mmHg)

127.1

-

EB (mmol/l)

-5.9

-

HCO3st (mmol/l)

19.6

-

HCO3r (mmol/l)

17.9

-

Ac Láctico (mmol/L)

1.2

 

•  Radiografía tórax ( frente y perfil) (Día 0): índice cardiotorácico conservado. Hilios aumentados de tamaño. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 2).

•  ECG (Día 0): ritmo sinusal, regular. FC: 90 lat/minuto. PR: 0.16 QRS: 0.08 seg. QT: 0.30 seg. AQRS +30°. Sin signos de isquemia aguda.

•  Orina completa (Día 0): Físico-químico: color: pardo. Aspecto: límpido. pH 6.5. Densidad 1026. Proteínas 1.15 g/l. pigmentos biliares 3 +. Urobilinas 3 +. Hemoglobina 1 +. Sedimento: Hematíes 0; Leucocitos 2; Cel. epiteliales 2-4; Piocitos 0.

•  Ecografía abdominal (día 0): Hígado: forma, tamaño, y ecoestructura conservada. Parénquima heterogéneo. Sin imágenes de lesión focal. Vía biliar intrahepática: dilatada. Vesícula: de paredes engrosadas (10 mm). Vía biliar extrahepática: de calibre conservado. Páncreas : forma. Tamaño, contornos y ecoestructura conservados. Parénquima heterogéneo. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: esplenomegalia, parénquima homogéneo.

•  TAC de abdomen y pelvis con contraste (Día 0): Hígado de forma, tamaño y situación habituales. Superficie lisa y borde agudo. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. Adyacente al hilio hepático se visualizan estructuras ganglionares que miden 12 y 13 mm aproximadamente, asociado a imagen no definida con densidad de partes blandas la cual obliga a descartar proceso neoformativo. Dilatación leve de la vía biliar intrahepática. La vía biliar extrahepática de calibre conservado. La vesícula biliar se encuentra parcialmente colapsada, impresiona de paredes engrosadas. Esplenomegalia, mide 17 cm . Dilatación del eje esplenoportal, la esplénica mide 19 mm y la porta 20 mm, en relación a hipertensión portal. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones de forma, tamaño y situación normales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de contraste, se evidencian en el riñón derecho 4 imágenes espontáneamente hiperdensas puntiformes compatibles con litos de ácido úrico, siendo la mayor de 6 mm de diámetro localizada en cáliz inferior y una imagen de similares características localizada en cáliz superior de riñón izquierdo de menor tamaño. Escaso liquido libre en FSD e interasas pelvianas. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservado. Múltiples estructuras ganglionares de rango megálico, mesentéricas. La mayor mide 16 mm. (Imagenes 3 y 4) .

•  RMI DE ABDOMEN CON GADOLINIO E.V Y COLANGIO RMI (Día 1): El hígado es de forma, tamaño y situación normal. la superficie es lisa, los bordes son agudos sin efectos de masa. La vía biliar extrahepática es de calibre conservado. Se observa un tejido isointenso a nivel del Carrefour, con dilatación y arrosariamiento de la vía biliar intrahepática. La vesícula biliar es de situación habitual, se observa parcialmente colapsada con engrosamiento de sus paredes, miden 6 mm, presenta edema submucoso. El bazo es de forma y situación normal, aumentado de tamaño, mide 19 cm. Sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma y situación normal, atrófico con infiltración grasa. Sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con disminución de la diferenciación corticosubcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora. Quistes simples en ambos riñones menores a 7 mm. Estructuras ganglionares de rango no megálico alteradas en su morfología a nivel lateroaórticas y mesentéricas. (Imágenes 5 y 6).

•  Marcadores tumorales (Día 1):

•  Ag. Carcinoembrionario (CEA) 0.2 ng/ml (0.2-3.4).

•  Alfafetoproteína (AFP) 0.9 ng/ml (0.7-7.1).

•  CA 19.9 2328 U/ml (0.6-39).

•  Videoendoscopía digestiva alta (Día 2): Esófago : a nivel de esófago medio y superior se observa exudado algodonoso convergente y lineal compatible con candidiasis grado II y III. Estómago: mucosa conservada. Reflujo biliar. Duodeno: bulbo y segunda porción con mucosa de aspecto normal.

Evolución:

Persiste con cuadro clínico y alteraciones analíticas compatibles con colestasis asociada a un registro febril diario y lesiones en mucosa oral sin cambios en cuanto a sus características.

Presentó prolongación transitoria en tiempos de coagulación que corrigen luego de la administración de vitamina K vía oral.

Ante la sospecha de Criptosporidiasis de la vía biliar se indicó tratamiento con Nitazoxanida que no se realiza por falta de disponibilidad del mismo. Presentó lesiones compatibles con candidiasis esofágica por lo que se instauró tratamiento con Fluconazol vía oral.

Estudios complementarios pendientes:

•  Biopsia de mucosa oral. Anatomía patológica.

•  Colangiopancreatografía retrógada endscópica (CPRE).

•  Drenaje percutáneo de vía biliar.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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