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Presentación del caso clínico:

Mujer de 65 años con enfermedad de Devic, tromboembolismo pulmonar, bicitopenia y neumonía..” a cargo de

Dra. Melisa Realini

La discusión de este seminario corresponde al 31 de Marzo de 2016 a cargo de

Dra. Melisa Luchini.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Como ya se ha presentado y a modo de resumen, voy a discutir el caso de una paciente de 65 años con antecedente de enfermedad de Devic en tratamiento inmunosupresor que ingresa por un cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por fiebre. Al interrogatorio dirigido refiere dolor lumbar de 15 días de evolución posterior a caída desde su propia altura con dificultad para la deambulación. Refiere encontrarse en tratamiento con nitrofurantoína por infección urinaria baja, finalizando el tratamiento el día del ingreso. Niega otros síntomas.

Al examen físico se constata normotensa, afebril, taquipneica. Presenta edema en miembros inferiores con diferencia de diámetro a predominio de miembro inferior izquierdo y por su enfermedad de base paresia braquial izquierda 4/5, resto de los miembros sin déficit focal motor ni sensitivo. En la analítica se detecta anemia normocítica normocrómica, leucopenia, plaquetopenia, aumento de la velocidad de eritrosedimentación (VES) e hipoxia en el estado ácido-base. En la orina completa presenta leucocituria. En la radiografía de tórax se observa índice cardiotorácico conservado, radioopacidad parenquimatosa basal derecha y senos costofrénicos libres. En el ecocardiograma no hay hallazgos patológicos. Se constató en ecografía doppler venoso donde se evidenció trombosis venosa profunda bilatera.

Al ingreso se instaura tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam cubriendo sepsis con probable foco infeccioso respiratorio y anticoagulación con enoxaparina. Durante su evolución presenta un cuadro de hipotensión y cambios electrocardiográficos con evidencia de tromboembolismo pulmonar en angio-tomografía por lo que se decide su paso a terapia intensiva, evolucionando posteriormente a insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica durante 5 días e inotrópicos por 24 horas. Se le realizó lavado bronquio-alveolar con resultados negativos para gérmenes comunes, BAAR y Pneumocystis jirovecii. Por evolucionar hemodinámicamente estable se decide su paso a sala general.

L os objetivos de mi discusión son:

1) Revisar conceptos de la enfermedad de Devic.

2) Determinar causas de TVP y TEP.

3) Evaluar causas de pancitopenia.

4) Considerar posible síndrome para-neoplásico.

La neuromielitis óptica, también conocida como enfermedad de Devic, es una enfermedad desmielinizante inflamatoria idiopática del sistema nervioso central que afecta preferencialmente los nervios ópticos y la medula espinal, típicamente respeta el cerebro y tiene un curso con recaídas. Se le consideró por muchos años como una variante de esclerosis múltiple (EM). Actualmente se sabe que la enfermedad de Devic es una entidad clínica aparte, por sus características inmunopatológicas, comportamiento clínico, pronóstico y respuesta al tratamiento distintos a la EM. Los autoanticuerpos séricos dirigidos contra el canal acuaporínico (AQP4) distinguen el proceso inmunopatogénico de la enfermedad de Devic, constituyendo así un marcador muy sensible y específico para esta entidad. El canal AQP4 es de naturaleza proteica y se encuentra en tejidos en íntimo contacto con el líquido cefalorraquídeo. Se desconoce el acontecimiento que provoca la generación de anti-AQP; sin embargo, se piensa que se trata de una combinación de susceptibilidad genética y algún factor(es) ambiental(es) aún no identificado(s). Lo común es que los ataques de neuritis óptica sean unilaterales y precedentes a la mielitis, pero episodios de neuritis óptica bilateral y neuromielitis óptica simultánea también se han descrito. El intervalo entre la presentación de la mielitis y la neuritis óptica suele ser de años a décadas, pero en raras ocasiones se puede presentar el siguiente evento definitorio en semanas a meses después de un primer evento, antes de la recuperación total o parcial. El dolor ocular con pérdida de la visión y mielitis con paraplejía o paraparesia, pérdida de la sensibilidad por debajo de la lesión y disfunción vesical son las típicas manifestaciones de la neuromielitis óptica. Cuando la mielitis cervical se extiende hacia el encéfalo puede originar falla respiratoria aguda neurogénica, las cuales se presentan rara vez en la EM. Las imágenes del encéfalo tomadas al inicio de la enfermedad suelen ser normales. Una excepción a esto es durante los ataques de neuritis óptica, en donde se observa un aumento en la captación del nervio óptico cuando se administra gadolinio. Sin embargo, a largo plazo, más de la mitad de los pacientes muestran anormalidades en el estudio de RMN, caracterizadas por lesiones en sustancia blanca que no son típicas de la EM. Las lesiones en SNC suelen localizarse en áreas enriquecidas con AQP4, especialmente el tercer y cuarto ventrículos, a diferencia de la EM, en la que las lesiones suelen agruparse preferentemente en torno a los ventrículos laterales. Estas zonas de desmielinización suelen ser más grandes, en menor número y de límites menos definidos, en comparación con EM. Además, no se ha demostrado que en la enfermedad de Devic exista alteración de la sustancia gris, ni alteración clínica en las funciones mentales superiores; otras diferencias respecto a EM. La mielitis aguda de la enfermedad de Devic se describe como de tipo transverso, pero extendida longitudinalmente, definida como lesiones en RMN que involucran más de tres segmentos vertebrales contiguos y de localización central. El análisis de LCR no define el diagnóstico de la neuromielitis óptica, pero es útil para descartar otras enfermedades, entre ellas a la EM. Se puede observar elevación de las proteínas o pleocitosis con predominio de neutrófilos en la mitad de los casos. Las bandas oligoclonales se observan en una minoría de pacientes con enfermedad de Devic y su presencia debe hacer dudar de este diagnóstico. Ante tal escenario, la determinación de anti-AQP4 es caso determinante del diagnóstico de neuromielitis óptica. El tratamiento de una exacerbación puede iniciarse con esteroides intravenosos (1,000 mg / día de metilprednisolona, por tres a cinco días consecutivos). La p lasmaféresis puede indicarse en pacientes con síndrome clínico grave o refractarios al tratamiento con corticoesteroides. En el control de la producción de anticuerpos, la azatioprina (2-3 mg/kg día o 100 mg al día) puede ser utilizada durante la fase de remisión, a menudo en combinación con prednisona VO (dosis de 1 mg/kg día). El rituximab, un anticuerpo monoclonal con acción selectiva de supresión de células B, representa una opción (dosis de 375 mg/m²). El interferón beta puede exacerbar las lesiones y el cuadro clínico, por lo que no se recomienda su uso en la enfermedad de Devic.

Ocupándonos ahora del problema actual de nuestra paciente quiero mencionar a la patología del sistema venoso profundo. La misma se centra en la Enfermedad Trombo Embólica (ETE) siendo las principales afecciones dentro de esta enfermedad la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación aguda el tromboembolismo pulmonar (TEP). Con respecto a la etiología la trombosis se desarrolla como resultado de una alteración en algunos de los aspectos clásicamente descritos por Virchow: daño endotelial, hipercoagulabilidad y estasis venosa. Concurren en situaciones adquiridas o congénitas que denominamos factores de riesgo, presentes en aproximadamente el 75% de los casos. En los aparentemente idiopáticos se ha encontrado un mayor número de neoplasias ocultas y de trombofilia que en la población general. Los factores de riesgo son aquellas condiciones inherentes del paciente o situaciones clínicas que se asocian con un aumento de la incidencia de ETV. Es frecuente la presencia simultánea de varios de ellos. Los factores que más predisponen a desarrollar TVP son la inmovilización y la cirugía. La edad avanzada es controvertida como factor de riesgo independiente, ya que con ella aparecen con más frecuencia enfermedades médicas y quirúrgicas predisponentes, así como el sedentarismo, que es muy difícil de cuantificar. Otros factores, como la obesidad y los viajes de larga duración, generalmente se comportan como adicionales, esto es, aumentan la incidencia de ETV en presencia de otros factores de riesgo. En nuestro caso la paciente no presenta factores de riesgo fuertes y desconocemos la presencia de tumores malignos o trombofilia. Por lo que me pregunto si estaremos frente a un s índrome paraneoplásico. Siendo su definición la capacidad de ciertos tumores de producir diversos signos y síntomas a distancia del tumor primario o de sus metástasis. Su aparición puede ser el primer signo de un proceso maligno. Los pacientes con TVP tienen una incidencia clínicamente significativa de neoplasia que se diagnostica de 3-6 meses tras la presentación de la trombosis. Por otro lado la trombofilia es un desorden del mecanismo hemostático donde se demuestra una predisposición anormal a la trombosis con aumento de la generación de trombina y un estado de hipercoagulabilidad. En nuestra paciente no es momento de estudiarla ya que no se evalua durante el un proceso agudo y no hasta, al menos, 2 días de suspendida la heparina o 15 días de suspendido el dicumarínico.

Con respecto a la pancitopenia se clasifica según su severidad en Leve (leucocitos > 2500/ mm 3 , Hematocrito > 26%, Plaquetas > 75000/ mm 3 ), moderada (leucocitos 2500-1500/ mm 3 , Hematocrito 26-20%, Plaquetas 75000-45000/ mm 3 ) y severa (leucocitos < 1500/ mm 3 , Hematocrito <20%, Plaquetas < 45000/ mm 3 ). Además de su clasificación en centrales y periféricas. Destacando en nuestro caso las causas más probables fármacos y tóxicos, causas inmunes, infecciones, neoplasias hematológicas, anemia megaloblástica e hipertiroidismo.

Por su enfermedad de base la paciente se encuentra en tratamiento con azatioprina siendo ésta generalmente causa de leucopenia y ocasionalmente trombocitopenia o pancitopenia. Suele ocurrir a dosis altas y desaparecer al reducir la dosis. Las máximas alteraciones hematológicas suelen presentarse entre el 7º y el 14º día. El hallazgo de una leucopenia de menos de 4000/mm 3 o una plaquetopenia de menos de 150000/ mm 3 obligará a reducir la dosis. Por debajo de 2500/ mm 3 leucocitos o de 100000/ mm 3 plaquetas debe ser suspendida temporalmente. La trombocitopenia inducida por heparina afecta a cerca del 3% de los pacientes expuestos a la heparina no fraccionada y al 0,6% de los expuestos a HBPM. La pancitopenia como manifestación tras la administración de heparinas es una situación rara, con apenas casos clínicos descritos.

Para concluir estamos frente a una paciente de 65 años de edad con antecedente de enfermedad de Devic inmunosuprimida que ingresa con un cuadro de neumonía por lo que se inicia tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina tazobactam, sin aislamiento en hemocultivos, con mejoría de la curva febril. Simultáneamente se realiza el diagnóstico de trombosis venosa profunda y posteriormente de tromboembolismo pulmonar requiriendo unidad de terapia intensiva. Considero la causa más probable de ésta patología una neoplasia oculta (síndrome paraneoplásico), sin poder descartar la trombofilia pero considerándola poco probable. Con respecto a la pancitopenia considero que presenta múltiples causas por lo que continuaría controles con Servicio de Hematología con realización de frotis de sangre periférica, evaluaría además la necesidad de realización de una punción de medula ósea y disminuiría la dosis de azatioprina. Por otro lado por las imágenes que presenta en los estudios complementarios (TAC) indicaría evaluación por Servicio de Gastroenterología con realización de video endoscopia alta y videocolonoscopia.

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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