Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente cursando semana 32 de embarazo que ingresa, derivada de Hospital Iturraspe de la ciudad de Santa Fe, para control de ginecorragia leve secundaria a placenta previa y acretismo placentario. Presenta hemorragia masiva con requerimiento de cesárea de urgencia e histerectomía total.

Cursa el postoperatorio de dicha intervención en Unidad de Terapia Intensiva donde se constata cuadro de poliuria e hipernatremia asociado a polidipsia y densidad urinaria baja, con diagnóstico de diabetes insípida. Se realiza tratamiento con desmopresina intravenosa con respuesta favorable.

Por buena evolución se decide su pase a sala general de maternidad para control evolutivo y tratamiento.

Antecedentes personales :

•  Gestas 4, cesáreas 3.

•  Niega internaciones previas, antecedentes traumatológicos y otros antecedentes de jerarquía.

• Niega hábitos tóxicos.
• Niega alergias a fármacos.

Antecendentes familiares:

•  Padre vivo, sana.

•  Madre viva, sana.

•  Hermanos (8) vivos y sanos.

•  Hijos (4) vivos y sanos. Último hijo, recién nacido pre-termino con bajo peso al nacer (RNPTBPN). Se encuentra internado en Servicio de Neonatología, sin complicaciones posteriores al nacimiento.

Examen físico:

Impresión general: Paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona con buen estado genereal.

Signos vitales:  PA: 100/60 mmHg - FC: 99  lpm -  FR: 19 rpm – T: 36,2 ºC – Sat.O 2 : 98% (FiO 2 21%). 

Cabeza y cuello : Normocéfala, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Presenta leve edema bipalpebral . Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semi-húmedas . Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides, ni adenomegalias.

Tórax : Diámetro antero-posterior normal. Columna sonora, indolora y sin desviaciones.

Aparato cardiovascular : No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3-R4.

Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen : Plano, cicatriz mediana infraumbilical correspondiente a histerectomía . Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando y levemente doloroso en forma difusa a la palpación. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Genitales : Vulva, introito y zona perianal sin lesiones ni secreciones patológicas.

Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados en los 4 miembros. Motilidad y sensibilidad conservadas. Sin edemas. Signos de Homans y Ollow negativos.

Neurológico : Funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar indiferente bilateral. Signo de Romberg negativo.

Exámenes Complementarios: 

Laboratorio:

•  Radiografía tórax frente: Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1).

•  Orina completa (24/02/16 ): amarillo claro, opalescente, densidad de 1008, ph 7, proteínas, glucosa, pigmentos biliares y hemoglobina no detectables. Sedimento: hematíes 5 células/campo, leucocitos 3 células/campo. Sin piocitos ni gérmenes.

•  ECG : Ritmo sinusal, regular. FC: 105 lat/minuto. PR: 0.16 mseg. QRS: 0.08 mseg. QT: 0.36 mseg. AQRS +70. Sin signos de isquemia aguda.

•  Serologías : CHAGAS, TOXOPLASMOSIS, VDRL, HIV, HVB y HVC no reactivas.

•  Perfil hormonal:

•  TSH: 2.88 uUI/ml

•  T4 libre: 1.08ng/dl

•  FSH: <0.1 mUI/ml

•  LH: <0.1 mUI/ml

•  Estradiol II: 62.55 pg/ml

•  Prolactina: 48.5 ng/ml

•  Cortisol: 17.8 ug/dl

•  ACTH: 15.08 pg/ml. 

•  RMI de cráneo y región selar con gadolinio (25/02/16): se realizaron secuencias T1 y T2 a nivel de hipófisis, que muestran la gándula de tamaño e intensidad de señal normal, ligeramente asimétrica de mayor altura a derecha donde mide 7 mm y a izquierda 5 mm. En la serie post gadolinio la glándula presenta un refuerzo homogeneo. El tallo hipofisario está en la línea media. La neurohipáfisis presenta un brillo normal. Las estructuras periselares son de características normales. La cisterna supraselar se encuentra libre. El sistema ventrículo cisternal es de forma, tamaño y situación normal. No se observan alteración en la intensidad de la señal del parénquima. La fosa posterior y el tronco encefálico son de características normales. (figuras 2,3,4,5,6)  

Evolución:

•  En Unidad de Terapia Intensiva se realiza tratamiento con desmopresina durante 48 hs y se suspende por buena evolución, con balances hídricos ligeramente negativos.

•  En sala general presenta nuevos episodios de poliuria, alcanzando valores de egresos por diuresis de 16 litros en 24 horas, con balances hídricos netamente negativos. No presentó signos de deshidratación, ni alteración del sensorio.

•  Se solicita evaluación al Servicio de Nefrología, que sugiere titulación de desmopresina, suspensión de hidratación parenteral con autorregulación mediante ingesta oral, y balances hídricos diarios.

•  El Servicio de Endocrinología sugiere tratamiento con desmopresina vía oral, y nuevo dosaje hormonal.

•  Se indica tratamiento con desmopresina vía oral. Evoluciona hemodinámicamente estable, sin alteración del sensorio ni signos de deshidratación, con balances hídricos neutros.  

Estudios complementarios pendientes:

•  Nuevo dosaje hormonal (TSH, T4 libre, FSH, LH, Estradiol II, Prolactina, Cortisol, ACTH)

Imágenes del caso