Presentación del caso clínico. | Discusión |
Paciente de 32 años de edad que consulta por cuadro de 24 horas de evolución, de inicio súbito, caracterizado por cefalea de tipo pulsátil de localización frontal bilateral, de intensidad 8/10, constatada luego del descanso nocturno, que cede parcialmente con la ingesta de analgésicos comunes y que no aumenta con maniobras de valsalva ni se acompaña de sono-fotofobia.
De 12 horas de evolución, los familiares refieren episodio de desorientación témporo-espacial asociado a alteraciones conductuales y dificultad en la emisión de la palabra. Niegan presencia de fiebre y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
- Colecistectomía en año 2013.
- Consumo ocasional de alcohol.
- Tabaquista de 2 cigarrillos día durante 14 años.
- Colocación de vacunas (10 días previos al inicio de la sintomatología):
Primera dosis de Doble bacteriana (difteria y tétanos).
Primera dosis Doble viral (sarampión, rubeola).
Vacuna contra la Hepatitis B.
- Niega alergias.
Antecedentes familiares:
Padre: vivo, hipertensión arterial.
Madre: viva, diabetes e hipertensión arterial.
Hermanos: 5 vivos; 1 con diabetes y 1 con epilepsia.
Examen físico:
Paciente vigil, orientación no evaluable. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: presión arterial: 120/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 98 lpm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 38°C. Saturación de O 2 99% al 21%
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado , c onjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos no evaluables por falta de colaboración, puntos sinusales y trago negativos, fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas semihúmedas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso completo, no se palpan adenopatías, ni tiroides.
Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular: R1 y R2 normofoneticos, no se auscultan soplos, R3 ni R4. No se palpa frémito.
Aparato respiratorio: respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento, expansión de bases y vértices conservados, sonoridad y excursión de bases conservadas, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen : plano, cicatriz de colecistectomía, sin circulación colateral, no se palpan visceromegalias, ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado, no ausculto soplos.
Neurológico: inatento, lenguaje hipofluctuante, no repite, no nómina ni comprende comandos, presenta afasia de expresión y comprensión. Fuerza conservada en cuatro miembros, sensibilidad termoalgésica conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Sin rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski negativos, postura corporal en gatillo de fusil, sin flapping ni rueda dentada.
Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Sin edemas, signos de Homans y Ollow negativos.
Genital : testículos: en bolsa, escroto sin lesiones. Pene: sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 1 |
Día 2 |
Día 4 |
Día 6 |
Día 9 |
Día 10 |
Hb (g/dl) |
15,1 |
13,2 |
11,4 |
10,9 |
12,1 |
10 |
10,5 |
Hematocrito (%) |
41 |
35 |
30 |
31.2 |
32 |
30 |
30 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
13900 |
15000 |
10.000 |
6340 |
11000 |
15000 |
24400 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
257000 |
181000 |
160.000 |
188000 |
221000 |
200000 |
264000 |
Glicemia (mg/dl) |
119 |
132 |
109 |
121 |
131 |
144 |
148 |
Uremia (mg/dl) |
26 |
111 |
129 |
141 |
136 |
46 |
38 |
Creatininemia (mg/dl) |
0,94 |
5,6 |
7,34 |
7,26 |
4,13 |
1,54 |
1,38 |
Analítica |
Día 0 |
Día 1 |
Día 2 |
Día 4 |
Día 6 |
Día 9 |
Día 10 |
Na + (mEq/L) |
135 |
140 |
180 |
148 |
153 |
144 |
148 |
K + (mEq/L) |
3,57 |
4,29 |
5.01 |
4,65 |
3,79 |
3,15 |
3,4 |
Cl - (mEq/L) |
93 |
101 |
104 |
113 |
115 |
107 |
109 |
PCR (mg/L) |
- |
17,5 |
- |
- |
- |
- |
- |
VES (mm/1ºhora) |
- |
28 |
- |
- |
- |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dl) |
- |
0,73 |
- |
- |
- |
- |
- |
GOT (UI/L) |
- |
43 |
- |
- |
- |
92 |
- |
GPT (UI/L) |
- |
67 |
- |
- |
- |
184 |
- |
FAL (UI/L) |
- |
85 |
- |
- |
- |
100 |
- |
GGT (UI/L) |
- |
49 |
- |
- |
- |
260 |
- |
CPK (UI/L) |
- |
144 |
- |
- |
- |
- |
- |
TP (seg) |
11,1 |
11 |
- |
- |
- |
- |
- |
KPTT (seg) |
24 |
25 |
- |
- |
- |
- |
- |
Ca (mg/dl) |
- |
9 |
- |
- |
- |
- |
- |
P (mg/dl) |
- |
1.9 |
- |
- |
- |
- |
- |
Mg (mg/dl) |
- |
1,84 |
- |
- |
- |
- |
- |
PH |
- |
7,37 |
7,36 |
7,33 |
- |
7,31 |
7,43 |
PCO 2 (mmHg) |
- |
31 |
27 |
34,5 |
- |
31 |
33 |
EB (mmol/L) |
- |
-7 |
-0 |
-7,1 |
- |
-1 |
-1,7 |
HCO 3 (mmol/L) |
- |
18 |
17 |
19,9 |
- |
25 |
22 |
Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular, FC: 80 lpm, PR: 0.16 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0.32 seg, AQRS: 90°, sin signos de isquemia.
Radiografía de tórax frente: índice cardiotorácico conservado, sin infiltrados pleuro- parenquimatosos, fondos de saco costo diafragmáticos libres. (FIGURA 1).
Orina completa: amarillo claro, aspecto límpido, densidad: 1006, hemoglobina: 4+ Sedimento: Hematíes 10-15 cél/campo, leucocitos 4-6 cél/campo, células epiteliales 2-6 cél/campo, p iocitos 1 cél/campo.
Índices urinarios:
Índice proteína/creatinina en orina: 2696 mg/g creatinina
Proteinuria: 0,67 g/l
Creatininuria: 24,85 mg/dl
Sodio urinario: 84 mEq/L
Potasio urinario: 11.49 mEq/L
Cloro en Orina: 63,90 mEq/L
Test rápido para HIV: negativo
Cito-fisico-químico de líquido cefalorraquídeo -LCR- (01/12/15): presión de apertura: 16 cm de H 2 O, aspecto: cristal de roca. Glucorraquia: 0,82 g/L, proteinorraquia: 1,15 g/L, reacción de Pandy +/-, recuento de elementos: 90 elementos (90% mononucleares, 10% polimorfonucleares). Tinta china: negativa. VDRL: negativa, no se observan elementos levaduriformes.
Cito-fisico-químico de LCR (03/12/15): presión de apertura: 24 cm de H 2 O, aspecto: límpido incoloro. Glucorraquia: 0,76 g/L, proteinorraquia: 0,80 g/L, reacción de Pandy +/-, recuento de elementos: 76 elementos (95% mononucleares, 5% polimorfonucleares). Tinta china: negativa.
Cito-fisico-químico de LCR (06/12/15): presión de apertura: 24 cm de H 2 O, aspecto: límpido ligeramente amarillo. Glucorraquia: 0,76 g/L, proteinorraquia: 0,59 g/L, reacción de Pandy +/-, recuento de elementos 86 elementos (95% mononucleares, 5% polimorfonucleares). Tinta china: negativa. Ácido láctico: 18,7 mg/dl.
Infectología (02/12/15):
• HIV: DET ag p24 + Ac ANTI HIV: no reactivo.
• Hepatitis C anticuerpos: no reactivo.
• Hepatitis B: Ag. Sup. (HBsAG): no reac tivo.
• VDRL sérica: no reactiva.
• Adenovirus PCR: no detectable.
• Varicela Zoster PCR: no detectable.
• Epstein Barr PCR: no detectable.
• Herpes Virus I y II: no detectable.
• Enterovirus RNA PCR: no detectable.
• Hemocultivos: negativos definitivos.
• Cultivo de LCR para gérmenes comunes: negativo definitivo.
• Examen microscópico directo para Listeria monocytogenes en LCR: negativo.
Tomografía de cráneo (01/12/15) : No se visualizan colecciones hemáticas intra ni extra-axiales en parénquima encefálico ni otras alteraciones densitometricas. Línea media sin desplazamiento. Sistema ventrículo- cisternal permeable. No se identifican lesiones óseas en calota craneana.
Ecografía abdomino-renal (03/12/2015) : Hígado: parcialmente visualizado, heterogéneo. No se observa lesión ocupante de espacio (LOE) en las porciones visualizadas. Vesícula no visualizada. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas parcialmente visualizado. No se observa LOE en las porciones visualizadas. Bazo: no se observa esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Riñones : situación, tamaño y morfología normal, vías excretoras de calibre conservado, sin imágenes de litiasis. Derecho: corteza renal con ligero aumento de la ecogenicidad. Mide118 mm (L). Espesor corticomedular (ECM) de 25 mm de espesor. Izquierdo: corteza renal con ligero aumento de la ecogenicidad. Mide114 mm (L). ECM de 20 mm de espesor. Vejiga : sin repleción. No se observa líquido libre.
Angio-RMI de cráneo bajo sedación (04/12/15) : El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y situación normales. No se logran identificar alteraciones en la intensidad de la señal del parénquima cerebral. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4° ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal en hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no muestra alteraciones. En la secuencia angiografica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal de flujo conservados, no identificándose alteraciones.
Evolución:
Al ingreso se interpreta el cuadro como una meningoencefalitis por lo que se indica tratamiento con dexametasona, ceftriaxona y aciclovir. Al obtener el análisis citofisicoquímico del LCR y un examen directo con tinción de Gram de resultado negativo se decide suspender la corticoterapia y el tratamiento antibacteriano, continuando con aciclovir.
En las siguientes 24 hs, se evidencia franca mejoría del sensorio, encontrándose el paciente vigil, globalmente orientado, sin dificultad en la articulación de la palabra ni manteniendo conductas inapropiadas.
Durante su evolución, 48 hs posteriores, presenta un episodio de excitación psicomotriz, con posterior deterioro del sensorio, requiriendo su traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con posterior intubacion orotraqueal y vinculacion a asistencia respiratoria mecánica.
Concomitantemente se evidencia falla renal aguda con urea en valor de 11 mg/dl y cretinina de 5,6 mg/dl, asociado a una retención aguda de orina.
Al cuarto día de internación evoluciona desfavorablemente con oliguria, empeoramiento de su falla renal y acidosis metabólica, por lo que requiere hemodiálisis a través de catéter femoral derecho. Se realiza el ajuste de dosis de aciclovir según funcion renal.
En el sexto día de internación evoluciona hipertenso, febril, con bradicardia (electrocardiograma que evidencia bradicardia sinusal sin signos de bloqueo auriculoventricular), que se interpreta secundaria al uso de remifentanilo. Por no poder descartar meningitis secundaria a infección por Listeria monocytogenes , se indica tratamiento con ampicilina.
Al décimo día se suspende sedación, analgesia y se procede a extubación. Se decide la suspención de tratamientos antimicrobianos (aciclovir y ampicilina) por no cntar con evidencia suficiente para continuarlos.
Al día de la fecha, por persistir febril se decide iniciar piperacilina-tazobactam y tigeciclina en forma empírica por sospecha de neumonía asociada a ventilador. Continúa con episodios de excitación psicomotriz y se suspende hemodiálisis por obtener volúmen urinario adecuado y mejoría de la función renal.
Pendientes:
• PCR sérica de CMV.
• PCR en LCR : sarampión, rubeola y parotiditis.
• Cultivo de LCR para BAAR.
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