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Presentación del caso clínico:

“Paciente de 61 años con deterioro cognitivo y alteraciones conductuales.” a cargo de

Dra. Rocío Amormino

La discusión de este seminario corresponde al 03 de Diciembre de 2015 a cargo de

Dra. Pamela Dip

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Motivo de consulta:  

Paciente de 61 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y depresión mayor, ingresa por cuadro de un año de evolución caracterizado por conductas inapropiadas, pérdida de memoria, lenguaje inapropiado y dificultad para el control de esfínteres, interpretado como cuadro demencial por neurólogo de cabecera y medicado con donepecilo y memantina sin lograr respuesta a los mismos. Agrega en las últimas 72 hs de evolución un progreso de dicho cuadro con desorientación temporo-espacial, dificultad para la deambulación, afasia con incapacidad para nominar y parafasias.

Antecedentes Personales :  

•  Diabetes mellitus tipo 2, diagnóstico hace 2 años en contexto de control clínico, tratamiento con Metformina 500 mg cada 12 hs.

•  Hipertensión arterial, diagnóstico hace 2 años, en tratamiento con enalapril 5 mg por día.

•  Depresión mayor, diagnóstico hace 2 años.

•  Demencia en estudio, diagnóstico hace 1 año en tratamiento con donepecilo y memantina por neurólogo del Hospital Provincial.

•  Anemia crónica.

•  Cirugía por quiste de ovario en 2014.

•  Antecedentes obstétricos: gestas11, partos 11, abortos 0.

•  Niega alergias medicamentosas, niega consumo de tabaco, niega consumo de alcohol , n iega antecedentes traumatológicos.

Examen físico:  

Impresión general : impresiona moderadamente enferma, adelgazada.

Signos Vitales: TA: 120/60 mmHg, FC: 89 lpm, FR: 28 cpm, Tº: 36,7 ºC, Saturación O 2 : 98% (FiO 2 21%)

Cabeza y Cuello : Normocéfala, cabello bien implantado, pupilas isocóricas reactivas simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos, puntos sinusales y trago indoloros, piezas dentales incompletas, lengua central y móvil, sin lesiones orofaringeas, cuello cilíndrico simétrico, no se palpa adenopatías, ni tiroides, pulsos carotídeos simétricos sin soplos.

Ap. Respiratorio : Respiración costoabdominal. Sin tiraje ni reclutamiento. Buena entrada bilateral de aire. Sin ruidos agregados.

Ap. Cardiovascular : Ritmo regular, R1 y R2 normofonéticos, no se auscultan soplos ni R3, R4. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio.

Abdomen : Globuloso, blando e indoloro, sin defensa ni descompresión, no se palpa visceroomegalias, RHA conservados, timpanismo conservado.

Miembros : Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías, ni edema.

Genitales : Sin lesiones en vulva.

Examen Neurológico : Vigil , desorientación temporo-espacial , orientada en persona , no nomina, no comprende, no repite , reflejos osteotendinosos simétricos, pares craneales conservados, sensibilidad y movilidad conservadas. Sin signos meníngeos. Sin signos de encefalopatía. Babinsky negativo bilateral.

Examenes complementarios:

Laboratorio:

       
  DIA 0 DIA 2 DIA 8 DIA 10

Hemoglobina (g/dL)

15.4

14,4

13,6

14,1

Hematocrito (%)

42

42,4

40,4

42,4

Leucocitos (cel/mm3)

6700

4620

4200

4700

Plaquetas (cel/mm3)

99000

112000

128.000

140.000

Glicemia (mg/dL)

105

91

95

92

Uremia (mg/dL)

26

26

22

27

Cretininemia (mg/dL)

0,9

0,47

0,63

0,70

Natremia (mEq/L)

139

141

142

142

Potasemia (mEq/L)

3.6

3,58

4,62

4,21

Cloremia (mEq/L)

102

103

106

106

Bilirrubina total (mg/dl)

1,08

2,0

1,23

-

Billirrubina directa (mg/dl)

-

0,52

-

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

-

1,4

0,71

-

TGO (mU/ml))

36

35

38

-

TGP (mU/ml)

23

17

25

-

FAL (mU/ml)

331

200

188

-

GGT (mU/ml)

111

95

112

-

Colinesterasa (mg/dl)

4863

4646

4358

-

Amilasemia (mU/ml)

77

-

-

-

Albuminemia (mg/dl)

-

-

-

-

Calcio (mg/dl)

9,3

9,2

-

9,5

Fosfato (mg/dl)

2,4

3,2

-

3,1

Magnesio (mg/dl)

1,71

1,54

-

1,77

VES (mm/h)

8

50

-

11

PCR (mg/dl)

1

-

-

1,85

TP (seg)

14,5

-

-

-

KPTT (seg)

30

-

-

-

LDH (mU/ml)

-

372

-

-

  • Rx de tórax: (antero-posterior) técnica deficiente. Índice cardiotorácico (ICT) de difícil visualización por ensanchamiento mediastinal, senos costofrénicos (SCF) impresionan ocupados, sin infiltrados pleuroparenquimatosos. ( IMAGEN 1)
  • ECG: Ritmo sinusal, regular, FC: 69 lpm, QRS:010 seg, PR: 0, 14 seg, QT: 0,44 seg, AQRS: +20°, signos de sobrecarga auricular izquierda.
  • Orina Completa (15/11/15): Pardo límpida Ph: 7, densidad: 1020, proteínas y glucosa no detectables, cuerpos cetónicos 1 +, pigmentos biliares 1+, urobilinas 4+, hemoglobina 3+, sedimento: hematíes 5-6 cél/campo, leucocitos 0-2 cél/campo, células epiteliales 1-2 cél/campo.
  • Punción lumbar (16/11/15) : Líquido turbio, con botón hemático, glucorraquia: 0,55 g/dl, proteinorraquia: 0,27 g/dl, pandy: +/-, elementos: 2/ml 3 .
  • Cultivo de LCR : desarrollo de Staphilococo viridans (mitis oralis).
  • VDRL de LCR : no reactiva.
  • Frotis de sangre periférica (16/11/15): Normocromia, normocitosis, GB: 5500 cel/ml(neutrófilos: 74%, Linfocitos: 18%) Plaquetas: 400.000 cel/ml, con aisladas macroplaquetas.
  • Perfil tiroideo (19/11/15): TSH: 1,82 microU/ml , T4L: 1,03ng/dl, Ac Anti TPO: 5,1 UI/ml, Ac anti tiroglobulina: <10 UI/ml.
  • Vitamina B12 : 395 pg/ml.
  • VDRL : no reactiva.
  • Serologías HIV, HVB, HVC: no reactivas.
  • Inmunológico: FR: 4 UI/ml.
  • TAC de cráneo (15/11/15 ): No se observan alteraciones densitometricas actuales en el parénquima encefálico. Sin colecciones hemáticas ni intra ni extraaxiales. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal respetado y permeable. No se observan alteraciones óseas en calota craneana. ( IMAGEN 2 y 3 )
  • TAC de Tórax y abdomen con doble contraste (20/11/15): Estructuras ganglionares mediastinales de rango no megálico. Cardiomegalia. Atelectasias laminares basales derechas. Hígado, bazo, páncreas, suprarrenales y riñones de morfología, tamaño normal, sin lesiones focales. Colon colapsado, con materia fecal. Fractura y aplastamiento a nivel de vértebra lumbar 4 en protrusión del canal medular. Severos cambios artrodegenerativos, con disminución de la densidad ósea. (IMAGEN 4, 5, 6, 7, 8 y 9).
  • Ecocardiograma doppler: (20/11/15): Diámetro del ventrículo izquierdo (VI) conservado, Espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento sistólico normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) normal. Dilatación leve de la aurícula izquierda (AI), raíz aortica normal. Flujo anterógrado normal. Insuficiencia mitral leve, morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas.
  • TAC de cráneo (25/11/15 ): No se observan colecciones densitométricas actuales en el parénquima encefálico. Sin colecciones hemáticas ni intra ni extraaxiales. Con acentuación de surcos corticales a nivel supra e infratentorial. Línea media centrada. Sistema ventrículo cisternal respetado y permeable. No se observan alteraciones óseas en calota craneana.
  • RM I de Cráneo con contraste: (26/11/15) Áreas hiperintensas en secuencia de T2 y FLAIR a nivel del giro precentral en forma bilateral que impresiona seguir el haz corticoespinal, observándose el surco precentral hiperintenso en secuencias de difusión, sin caída de señal en el mapa de ADC. No presenta refuerzos patológicos tras la administración de gadolineo endovenoso. Se evidencia alteración en la intensidad de la señal a nivel de los ganglios de la base y mesencéfalo en forma bilateral, siendo hiperintensos en T1 y hipointensos en T2, sin presentar restricción en secuencias de difusión, ni realces postcontraste. Estos hallazgos sumados a la clínica de la paciente obligan a descartar patología por Priones versus enfermedad metabólica. Se observan imágenes redondeadas, hiperintensas en T2 y FLAIR distribuidas a nivel de las coronas radiadas y centros semiovales en forma bilateral, de probable etiología vascular. Las cavidades ventriculares presentan tamaño y morfología conservados. Las estructuras de la línea media se hallan en su topografía habitual. La secuencia angiográfica 3D TOF pone de manifiesto reducción de la señal flujo a nivel del lecho vascular posterior, siendo la arteria vertebral izquierda dominante (IMAGEN 10, 11, 12, 13, 14 y 15).

Pendientes:

•  Laboratorio inmunológico. (FAN, ANCA, ANTI ADN NATIVO).

•  Proteinograma por elecrtoforesis.

 

 

 

Imágenes del caso

 
   

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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