Discusión del caso clínico. | Presentación |

Como ya se ha presentado y a modo de resumen, voy a discutir el caso de una paciente mujer de 30 años de edad con antecedente de macroadenoma hipofisario diagnosticado en diciembre de 2014 en contexto de acromegalia, hipertensión arterial y hemianopsia temporal izquierda, con realización de adenomectomía transesfenoidal en septiembre de 2015, presentando como complicaciones inmediatas hipertensión arterial de difícil manejo, y diabetes insípida transitoria con buena respuesta a drogas antihipertensivas y desmopresina. Posteriormente desarrolla una fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) y neumoencéfalo, por lo que realiza tratamiento con medidas posicionales, acetazolamida y profilaxis antibiótica con Ampicilina/Sulbactam durante 14 días, además de corticoides y AINES por cuadro de cefalea intensa. Luego del alta hospitalaria, continúa con episodios de cefalea con pautas de alarma, aumento progresivo de intensidad y frecuencia, con escasa respuesta al tratamiento analgésico y sin cambios significativos en tomografía (TC) de cráneo ambulatoria solicitada por médico de cabecera. Horas previas a la consulta presenta episodio de disminución súbita de la agudeza visual bilateral, en contexto de cefalea intensa, por lo que reconsulta a médico de cabecera quien decide su internación. Al examen físico se encontraba lúcida, normotensa, afebril, con frecuencia cardíaca (FC) de 80 lpm, constatándose pupilas midriáticas arreactivas (posterior al uso de ciclopléjicos) y anopsia bilateral con movimientos oculares extrínsecos conservados, examen neurológico normal, sin signos meníngeos y fondo de ojo sin hallazgos patológicos de jerarquía. En la analítica sanguínea presentaba leve leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda (velocidad de eritrosedimentación: 60 mm/1ºhr, proteína C reactiva: 44 mg/L) y signos de hidrocefalia leve en TC de cráneo sin contraste. Por sospecha de neuritis óptica bilateral se inician pulsos de corticoides con recuperación de la agudeza visual ad integrum a las 24 hs. Servicio de Neurocirugía planifica realización de válvula de derivación ventrículo peritoneal realizándose punción lumbar de rutina, donde se constata presión de apertura de 30 cmH 2 O, citofisicoquímico de LCR compatible con meningitis bacteriana y hallazgo de diplococos en cultivo directo, por lo que inicia tratamiento antibiótico con Ceftriaxona. Al 4 to día de internación agrega nuevo episodio de disminución brusca de agudeza visual asociado a cefalea intensa y signos meníngeos, con deterioro del sensorio y hallazgo en TC de cráneo de hidrocefalia evolutiva y signos de hipertensión endocraneana leve, por lo que se decide su pase a unidad de cuidados intensivos. Se obtiene el resultado del cultivo de LCR con aislamiento de Staphilococus Aureus Meticilino Sensible, continuando tratamiento con Linezolid y Ceftriaxona.

Como objetivos de mi discusión me planteo: 1) Realizar un breve repaso sobre la cirugía transesfenoidal en el adenoma hipofisario y sus complicaciones; 2) Analizar las causas de hidrocefalia y amaurosis bilateral en esta paciente; 4) Meningitis postneuroquirúrgica: diagnóstico, tratamiento y profilaxis; 5) Proponer conductas diagnósticas y terapéuticas.

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos frecuentes, que representan aproximadamente el 10% de todas las neoplasias intracraneales primarias y la tercera en frecuencia luego de los gliomas y meningiomas. La incidencia por edad y sexo varía según el tipo de tumor. En general, el 90% son tumores de adultos (1). Se clasifican según su capacidad secretora en funcionantes (75%) cuando producen exceso de secreción hormonal (GH, ACTH, TSH, FSH/LH, PRL, CRH) con cuadro clínico específico, y no funcionantes (25%) cuando no segregan hormona. También se clasifican según su localización en intraselares, extraselares y ectópicos; según su tamaño en macroadenomas (más de 10 mm de diámetro) o microadenomas (menos de 10 mm de diámetro); y según su capacidad para perforar la pared ósea de la silla turca o de extenderse fuera de la duramadre, en invasivos y no invasivos. Clínicamente pueden presentarse con alteraciones neurológicas (por crecimiento de la masa intracraneal, alteraciones oftalmológicas o del comportamiento) y con alteraciones endocrinológicas (hiperfunción por hiperproducción hormonal, hipofunción o ambas) (2). Recordemos que nuestra paciente presentaba un macroadenoma, funcionante (productor de GH), extraselar y no invasivo. Establecido el diagnóstico mediante los estudios clínicos, bioquímicos (dosajes hormonales) e imagenológicos (Radiografía, TC, RMI), se hace una valoración de las opciones terapéuticas. El tratamiento de los tumores hipofisarios debe ir dirigido a lograr los siguientes objetivos: a) eliminar o evitar un futuro crecimiento de la masa tumoral; b) preservar la visión; c) eliminar la hipersecreción hormonal; d) corregir la posible hipofunción hormonal asociada; e) evitar la recurrencia del tumor. Las modalidades terapéuticas disponibles, según el tipo de tumor, son: médicas, quirúrgicas y radioterápicas (2). Las indicaciones quirúrgicas estarían dadas cuando hay presencia de a poplejía hipofisaria; deterioro visual rápido y/o progresivo; tumores productores de ACTH, TSH, GH, FSH/LH; áreas hemorrágicas y necróticas en imágenes; prolactinomas que no se controlan con bromocriptina; todos los tumores que producen efecto masa; casos en que el diagnóstico es incierto y por deseo del paciente (3). La cirugía por vía transesfenoidal ya sea con asistencia microscópica o endoscópica es la primera alternativa en la gran mayoría de los casos (2). Es la vía más directa, menos invasiva y menos mórbida para la región selar. El acceso permite alcanzar la masa tumoral sin manipular el encéfalo y, manteniéndose en un plano de disección intracapsular, respetar la adenohipófisis residual, el tallo hipofisario, las paredes del seno cavernoso y la vía visual. Esta vía permite descomprimir la vía visual en forma segura con un riesgo de morbilidad de alrededor de un 15% y de mortalidad de menos del 1%. La visión se mantiene estable o mejora en el 82% de los pacientes (5). En cuanto a la técnica quirúrgica , la cirugía se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal colocando al paciente en posición supina. La mucosa nasal se descongestiona con la aplicación local de solución descongestiva y epinefrina. Luego, se empuja el cornete medio hacia uno de los lados para agrandar la cavidad nasal y localizar el orificio del seno esfenoidal y se lleva a cabo la esfenoidotomía. Luego se realiza la apertura del piso selar y se reseca el tumor bajo visualización endoscópica directa. Si la cavidad creada por la resección del tumor es de grandes dimensiones o si durante la operación se detecta una pérdida de líquido cefalorraquídeo se coloca un colgajo adiposo extraído del margen inferior del ombligo (6). En nuestra institución se realiza la colocación de un colgajo de la misma mucosa nasal para prevención de la fístula de LCR. Las contraindicaciones absolutas de la cirugía por vía transesfenoidal están dadas ante la presencia de una silla turca pequeña y un componente supraselar en “reloj de arena” o laterales amplias, la presencia de "kissing carotids" (arterias carótidas muy próximas en la línea media). La neumatización incompleta del seno esfenoidal y la sinusitis son contraindicaciones relativas (2)(4). Los resultados quirúrgicos dependen de muchos factores: tamaño tumoral y el grado de invasión, ya que la tasa de curación es mayor en los microadenomas; el tipo de centro donde se realiza el procedimiento, y el grado de experiencia del neurocirujano. En numerosos estudios se sugiere que el hecho de que sea un único cirujano el que opere se traduce en una mejora de los resultados quirúrgicos (4). Si bien las complicaciones de este procedimiento dependen de muchos factores, los distintos estudios analizados en la bibliografía mundial, coinciden en la frecuencia de muchas de ellas. Las complicaciones pueden ser transoperatorias: fís tula de LCR (1-4,8%); hemorragia intraselar (0,4-3%); lesión carotidea (<1%). Y postoperatorias: endocrinológicas (18%) (diabetes insípida (0,5 a 25%); secreción inapropiada de ADH (9-25%); insuficiencia hipofisaria anterior (10%)); sinusitis (8,5%); sinequias, epistaxis, perforación septal (<1%); deterioro visual (<1%) y meningitis (<1%) (7). En el caso de nuestra paciente presentó como complicaciones inmediatas diabetes insípida transitoria y fístula de LCR. El término de fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) implica la comunicación con el espacio subaracnoideo a través de una ruptura estructural en la base del cráneo. La razón primaria para la reparación de una FLCR es la asociación de hasta 10% por año con la aparición de meningitis (Eljamel, 1993), siendo el riego proporcional al tiempo de duración de la FLCR. Se considera que cierran espontáneamente (77-90%) en seis semanas. La técnica quirúrgica es indicada en fístulas persistentes o intermitentes, donde ha fallado el manejo conservador, y cuando se asocian con neumoencéfalo o meningitis bacteriana. Las medidas para disminuir la producción y presión de LCR pueden ser conservadoras (entre 2-3 semanas): posición supina del paciente con reposo en cama y cabecera elevada a 30 a 45°, evitar esfuerzos físicos o maniobras de Valsalva. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida 250-750 mL/día) disminuyen la producción de LCR, permitiendo la reparación de la duramadre. Las medidas más invasivas como punciones lumbares seriadas o el drenaje ventricular externo o interno continuo, deben ser estrictamente controlados con base en el volumen de LCR (8). El uso de antibióticos profilácticos es discutido y no hay evidencia de que su uso disminuya la incidencia de infecciones meníngeas. Por lo tanto, su uso es optativo, dependiendo de cada centro (9).

Volviendo al caso de nuestra paciente, voy a considerar ahora dos síntomas importantes que presentó al ingreso: la disminución brusca de la agudeza visual y la hidrocefalia. Cuando un paciente se presenta con disminución aguda de la agudeza visual es importante tener en cuenta: los antecedentes familiares y/o personales que puedan justificar este signo (patologías oftalmológicas previas o sistémicas); la velocidad de instauración (brusca o progresiva); la secuencia temporal (transitoria, con recuperación antes de las 24 hs, y no transitoria, cuando el defecto se extiende más allá de las 24 hs); la lateralidad (unilateral o bilateral) y los síntomas asociados (dolor ocular/retroocular, cefalea, alteración del estado general, de la conciencia, focalidad neurológica)(10). Los procesos bilaterales, como presentó nuestra paciente, generalmente corresponden a alteraciones extraoculares y pueden presentarse de manera transitoria (poco segundos: edema de papila, minutos: insuficiencia vertebro basilar, horas: migraña) o no transitoria (enfermedades bilaterales, neuropatías ópticas, histeria o simulación)(10). Sin embargo, en el caso de la paciente en discusión, debe tenerse en cuenta que durante el episodio medió el uso de corticoides, por lo que no podemos descartar que haya presentado un proceso no transitorio que modificó su curso con dicho tratamiento. Otros parámetros a considerar ante una pérdida brusca de la visión son las alteraciones que puedan presentarse en el estado de las pupilas y en el examen de fondo de ojo. Teniendo en cuenta que la paciente presentó pupilas y fondo de ojo sin alteraciones, las entidades a descartar con dichas características son: amaurosis fugaz, que suele darse en pacientes con factores de riesgo de enfermedad vascular, siendo transitoria e indolora, pero unilateral; y la migraña, que a pesar de ser un proceso que se presenta frecuentemente en mujeres, de manera bilateral, transitoria, con escotomas y cefalea, generalmente existe el antecedente familiar y/o personal de episodios similares y recurrentes. Por dichos motivos, además de los antecedentes y el cuadro clínico actual de la paciente, considero estos diagnósticos como poco probables. Otros procesos importantes a considerar son: el papiledema, el cual puede darse de manera bilateral y transitoria, con edema de papila en el fondo de ojo, como reflejo de un aumento de la presión intracraneana (PIC); y la neuritis óptica (NO), entidad que en un 40% de los casos suele ser bilateral, dolorosa, no transitoria, de curso agudo/subagudo, originada por diversas causas (idiopáticas, autoinmunes, infecciosas, esclerosis múltiple, tóxicas), con fondo de ojo normal cuando son retrobulbares y con buena respuesta al tratamiento con corticoides. Si bien el cuadro clínico de nuestra paciente no coincide totalmente con estos procesos, no los descarto completamente. Existen otras patologías del nervio óptico que pueden simular una NO inflamatoria por diferentes causas: tóxico/metabólicas, neoplásicas, hereditarias, inmunológicas, desmielinizantes, isquémicas, infecciosas y parainfecciosas (11). En el caso de nuestra paciente se destacan como probables las causas isquémicas, por el antecedente quirúrgico previo; las causas infecciosas, en donde la inflamación del nervio óptico es el resultado de la infección directa por virus o bacterias; y las parainfecciosas, en la que el daño es secundario a la respuesta inmune del paciente por infección sistémica o del sistema nervioso central.

Respecto a las probables causas de hidrocefalia en la paciente, recordemos que la misma consiste en la acumulación excesiva de LCR en el cerebro como resultado de la dilatación anormal del sistema ventricular, que ocasiona una presión potencialmente perjudicial para el parénquima cerebral (12). Los trastornos en la producción, circulación y absorción del LCR son las causas que provocan dilatación del sistema ventricular. Las más frecuentes en el adulto son: neoplásicas, abscesos cerebrales, traumatismos craneales y hematomas intracraneales. En el espacio subaracnoideo, los tumores, las hemorragias subaracnoideas, las reacciones inflamatorias de las leptomeninges con fibrosis y adherencias son las causas más frecuentes de los bloqueos extraventriculares. Clínicamente, según la forma de instauración, cursa con cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones visuales, neurológicas y del comportamiento, papiledema, etc. La TAC y/o RM cerebral permiten diagnosticar la hidrocefalia. El tratamiento consiste en la derivación del LCR –ventrículo atrial o ventrículo peritoneal– con la interposición de una válvula que controle la presión de apertura y cierre del sistema (12). Por todo lo expuesto considero que en nuestra paciente, la principal causa de hidrocefalia fue el proceso infeccioso meníngeo en curso, por lo que habría que revalorar el tratamiento a instaurar según la progresión del cuadro.

En este punto de la discusión, me voy a detener a analizar algunos aspectos importantes de la meningitis bacteriana postneuroquirúrgica (MBPNQ) ya que fue un diagnóstico realizado en la paciente a través de una punción lumbar de rutina, y no por una alta sospecha clínica. La MBPNQ es una infección intranosocomial del SNC, infrecuente, pero que se acompaña de un incremento en la estancia hospitalaria y de una elevada mortalidad (20-50%). Globalmente, la incidencia oscila entre el 5-7% sin profilaxis quirúrgica y menos de un 1% en pacientes con profilaxis. El diagnóstico diferencial se establece sobre todo con la meningitis aséptica post-quirúrgica (MAPQ). El único dato clínico que se ha postulado como diferencial es la aparición más precoz de la MAPQ, que se suele producir con una media de 10-14 días, si bien hasta el 30% de los pacientes que presentan MBPNQ la desarrollan en la primera semana de la cirugía. Por dicho motivo, el cultivo de LCR es la única prueba que permite distinguir ambos cuadros, ya que las características citofisicoquímicas (CFQ) de LCR suelen ser similares en ambos casos (13). La principales causas de MBPNQ están dadas por procedimientos invasivos como craneotomía (0.8 a 1,5%), colocación de dispositivos (catéter ventricular interno 4-17%, catéter ventricular externo 8%, catéter lumbar externo 5%), raquicentesis o punción lumbar (1/50000 casos); también por traumatismo de cráneo complicado (1,4%); cirugía de base de cráneo (25%); cirugía transesfenoidal (<1%) (13)(14)(15). Cabe destacar que la prevalencia de dichas causas difieren según cada centro médico. La etiología está dada por microorganismos diferentes a la meningitis bacteriana de la comunidad, ya que se produce por inoculación directa del patógeno en el espacio subaracnoideo o parénquima noble. En los casos de FLCR es frecuente el aislamiento de Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; en procedimientos invasivos a nivel de cráneo prevalecen las enterobacterias, Staphylococcus aureus y coagulasa negativos (16). Con respecto a las manifestaciones clínicas, pueden ser típicas (fiebre, cefalea, signos meníngeos, alteraciones de la conciencia) o más inespecíficas (febrícula, malestar general) en aquellos pacientes que presentan derivaciones de LCR, sedación, enfermedad subyacente o sometidos a neurocirugía. Los signos de irritación meníngea se observan en menos del 50% de los pacientes con derivación de LCR (15). El diagnóstico debe basarse en la clínica, el examen cito-fisico-químico (CFQ) y cultivo de LCR, y las neuroimágenes (TC, RMI). Es importante destacar que en la bibliografía consultada, los diferentes trabajos coinciden en la baja sensibilidad y especificidad del CFQ de LCR para el diagnóstico de MBPNQ, ya que las meningitis asépticas (70% de los casos) cursan con pleocitosis. Sin embargo, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) sugiere sospechar infección bacteriana ante un recuento de leucocitos en LCR >750 cél/uL y glucosa < 10 mg/dl. Otros datos a tener en cuenta son: el valor de ácido láctico en LCR, ya que cuando es superior a 4 mmol/L es altamente sugestivo de infección bacteriana (S 88% E 98% VPP 96% VPN 94%) (14)(15), y la posibilidad de falsos negativos en el cultivo de LCR en aquellos pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo y en hidrocefalia evolutiva (15). En cuanto al tratamiento antibiótico empírico recomendado, la bibliografía general sugiere el uso de Vancomicina asociada a Cefepime, Ceftazidima o Meropenem (según el perfil local de susceptibilidad a los antimicrobianos de los bacilos gram-negativos). El Linezolid y la Daptomicina han demostrado tener eficacia en algunos casos de meningitis estafilocócica con buena penetrancia en SNC. Sin embargo, la vancomicina se recomienda como la terapia de primera línea y se administra en dosis destinadas a lograr una concentración mínima de suero de 15 a 20 mg por mililitro (15). La British Society for Antimicrobial Chemotherapy, en coincidencia con lo sugerido por la SATI, recomiendan iniciar tratamiento antibiótico empírico en todos los pacientes que presentan evidencias clínicas y/o analítcas en LCR de MBPNQ, pudiendo ser retirado luego de las 72 horas si el resultado de los cultivos de LCR son negativos. Sin embargo, el enfoque terapéutico debe ser individualizado, especialmente en aquellos pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo. Con respecto a la profilaxis de éstas infecciones, es muy importe considerar aquellos aspectos relacionados con la técnicas neuroquirúrgicas tanto a nivel preoperatorio (limpieza del sitio quirúrgico, uso de agentes antisépticos, técnicas de asepsia, tipo de materiales a utilizar), intraoperatorio (prevención del sangrado y la hipotermia, correcta eliminación de tejidos desvitalizados, uso de doble par de guantes para manipular material implantable, hemostasia cuidadosa, técnica quirúrgica) y postoperatorio (control de drenajes y hemostasia). En cuanto a la profilaxis antibiótica, la SATI recomienda realizar en procedimientos por vía transesfenoidal o con pasaje por otras mucosas: Clindamicina 600 mg cada 8 hs durante 24 hs.

Para concluir, estamos frente a una paciente de 30 años con antecedente de cirugía transesfenoidal por macroadenoma hipofisario, complicada con FLCR en tratamiento con acetazolamida y corticoides, que se presenta con cefalea con pautas de alarma, disminución brusca de la agudeza visual bilateral e hidrocefalia, y que posteriormente se realiza el diagnóstico de meningitis bacteriana postneuroquirúrgica. Considero de gran importancia la alta sospecha de infección en este tipo de pacientes, sobretodo ante la presencia de una FLCR como puerta de entrada microbiana, y del tratamiento corticoideo, que produce inmunosupresión predisponiendo a las infecciones y a una presentación solapada de los síntomas. Quiero destacar además, la importancia de realizar una correcta profilaxis antibiótica en este tipo de procedimientos, así como también de las medidas relacionadas con la cirugía para disminuir al máximo la posibilidad de infecciones. Continuaría con el tratamiento antibiótico instaurado (Linezolid + Ceftriaxona) ajustado a sensibilidad del gérmen. Con respecto a las alteraciones oftalmológicas considero que pueden ser de origen parainfeccioso, asociadas además al aumento de la presión intra-craneal (PIC) o a alguna alteración isquémica postquirúrgica/postinfecciosa, por lo que realizaría una nueva neuroimágen de control (RMI) cerebral y de órbitas continuando controles con servicio de Neurooftalmología y Neurocirugía. Quiero dejar abierto el debate a la indicación de nuevos pulsos de corticoides, considerando que la paciente actualmente continúa con alteraciones oftalmológicas y teniendo en cuenta la respuesta presentada al ingreso. Con respecto a la hidrocefalia y la hipertensión endocraneana, realizaría monitoreo de la PIC a través de punciones lumbares y, ante aumento de la misma, indicaría continuar controles en unidad de cuidados críticos para su tratamiento (Manitol, colocación de drenaje ventricular externo). Finalmente, quiero destacar la importancia de la realización de estudios epidemiológicos locales , tanto sobre técnicas quirúrgicas y sus complicaciones así como de prevalencia de infecciones, que sirvan de base para la realización de protocolos que ayuden a estandarizar conductas quirúrgicas y tratamientos farmacológicos con el fin de prevenir la infección y el uso indiscriminado de antibióticos, y para mejorar la morbi-mortalidad de los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos.

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Imágenes del caso