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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 70 años con insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal crónica con coagulopatía y sepsis.” a cargo de

Dra. Romina Colacrai

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Octubre de 2015 a cargo de

Dra. Magali Cavallo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 70 años con insuficiencia renal crónica que consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por disnea progresiva, clase funcional II a III, acompañado de tos con expectoración mucopurulenta y sensación febril asociado a disminución del ritmo diurético. Niega dolor torácico, disuria, polaquiuria, diarrea, hemoptisis u otro síntoma asociado. Al interrogatorio dirigido refiere de meses de evolución disnea grado I y episodios de ortopnea.

Antecedentes personales:

•  Artritis reumatoidea diagnosticada hace 25 años. Realizó tratamiento con sulfazalacina y metotrexate que suspende en 2008 por presentar compromiso renal. Actualmente en tratamiento con prednisona 5 mg/día en forma irregular.

•  Enfermedad renal crónica estadio IV/V, diagnosticada en 2010. (ClCr 15 ml/min en 2011).

•  Artroplastia de cadera derecha en 2007 y cadera izquierda en 2011. Infección de material de osteosíntesis en 2011.

•  Herpes zóster en 2013.

•  Embarazos 12. Partos 12.

•  Niega alergias medicamentosas, hábitos tóxicos u otros antecedentes de jerarquía.

Antecedentes personales:

•  Padres: ambos fallecidos por cardiopatía no especificada.

•  Hijos: 11 sanos. 1 fallecido por cardiopatía isquémica.

Examen físico:

Paciente vigil orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma.

Signos vitales: presión arterial: 140/80 mmHg. Frecuencia cardíaca: 104 lpm, Frecuencia respiratoria: 28 cpm. Temperatura: 36°C. Saturación de O 2 94% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas , escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, arco senil , movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias incompletas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 4/6, sin colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. Sin cicatrices ni circulación colateral. Columna sonora con cifosis dorsal , indolora. Puño percusión lumbar bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, sin R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal de intensidad 3-4/6.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular disminuido en forma generalizada, rales crepitantes en base izquierda .

Abdomen : plano, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Hígado palpable a 2 cm por debajo del reborde costal. Sin esplenomegalia. Reflujo hepatoyugular . Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores, pares craneales, motilidad y sensibilidad conservados. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos, marcha y equilibrio respetados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin signos de encefalopatía.

Miembros: Desviación cubital de falanges de ambas manos . Tono, temperatura y pulsos conservados. Tropismo y fuerza disminuida. No palpo adenopatías. Edema godet + bilateral y simétrico .

Genitales: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

DÍA 1

DÍA 3

DÍA 7

DÍA 11

DÍA 15

Hb (g/dl)

10.0

-

7.9

5.8

8.9

Hematocrito (%)

29

-

25.2

18.3

26.9

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

11100

-

10150

9520

29700

Plaquetas (cél/mm 3 )

155000

-

96000

83000

67000

Glicemia (mg/dl)

69

-

84

78

62

Uremia (mg/dl)

174

192

47

91

116

Creatininemia (mg/dl)

5.37

6.11

2.81

4.18

4.11

Na + (mEq/Lt)

132

129

135

134

137

K + (mEq/Lt)

6.11

4.70

3.20

3.10

3.23

Cl - (mEq/Lt)

94

92

88

87

94

VES (mm/1ºhora)

43

-

-

24

10

PCR (mg/L)

125.7

-

-

17.62

146

Procalcitonina (ng/ml)

-

-

-

-

206

Bilirrubina total (mg/dl)

0.83

0.68

0.62

0.63

0.98

GOT (UI/L)

2344

1234

134

38

37

GPT (UI/L)

2075

1744

519

245

130

FAL (UI/L)

163

156

100

77

91

GGT (UI/L)

64

66

51

40

92

Colinesterasa (UI/l)

-

3502

3099

-

3343

Albúmina (g/dl)

4.12

-

2.50

2.74

2.55

LDH (UI/L)

4470

1431

527

-

-

CPK

323

Calcio (mg/dl)

8.8

Fósforo (mg/dl)

7

Magnesio (mg/dl)

2.49

TP (seg)

15.5

17.3

12.6

11.1

10.6

KPTT (seg)

26

34

58

33

30

pH

7.18

7.29

7.41

-

-

PCO2 (mmHg)

29.7

26.2

50.1

-

-

EB (mmol/l)

-15.8

-12.3

5.8

-

-

HCO3R (mmol/l)

11.1

12.4

31.1

-

-

Ácido láctico (mmol/l)

3

ProBNP (pg/ml)

28400

-

-

-

-

Dímero D (ng/ml)

5863

-

-

-

-

•  Electrocardiograma (DÍA 0): ritmo sinusal, FC: 100 lpm, PR 0.16 seg, QRS 0.08 seg, QT 0.36 seg, AQRS 45°. Signos sobrecarga de ventrículo izquierdo. Ondas T negativas en DII, DIII y aVF.

•  Rx tórax frente (DÍA 0): Índice cardio-torácico aumentado. No se visualiza fondo de saco costodiafragmático izquierdo. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. (FIGURA 1).

•  Orina completa (DÍA 0): color amarillo, aspecto límpido, pH 5.0, densidad 1013, glucosa, cuerpos cetónicos y pigmentos biliares no detectables, hemoglobina 3+, hematíes 2-3 por campo, leucocitos 1-2 por campo, células epiteliales 1-2 por campo, piocitos y cilindros hialinos no se observan. Proteínas 2.20 gr/l , urea urinaria 918.6 mm/dl, Creatininuria 83.09 mg /dl, sodio urinario 30 mEq/l , potasio urinario 50.21 mEq/l, cloro en orina 30.40 mEq/l.

•  Ecografía abdomino-renal (DÍA 1): Tamaño normal, bordes regulares, parénquima homogéneo, sin signos focales de lesión. Vía biliar intrahepática sin dilatación. Distribución vascular conservada. Vía biliar extrahepática de calibre normal, con contenido líquido homogéneo. Vesícula biliar de paredes regulares de espesor conservado, contenido líquido homogéneo, alitiásica. Páncreas con eco-estructura conservada, límites precisos y tamaño normal. Sin dilatación del conducto de Wirsung. Bazo de forma, tamaño y posición normales. Parénquima sin alteraciones. Riñón derecho en posición habitual y forma conservada. Disminuido de tamaño, mide 66 mm (DL) y espesor cortico medular disminuido 53 mm. Parénquima con aumento de ecogenicidad, compatible a patología renal crónica. Sin dilatación pielocalicial. Sin imágenes de litiasis. Riñón izquierdo en posición habitual y forma conservada. Tamaño disminuido de 66 mm y espesor corticomedular conservado de 11 mm. Sin dilataciones ni imágenes compatibles con litiasis. Escaso derrame pleural bilateral. No presenta líquido libre.

•  Ecocardiograma (DÍA 4): diámetros de ventrículo derecho normales, espesor parietal normal. Función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) deprimida. Ventrículo izquierdo dilatado. Fracción de eyección (FEY) deprimida estimada en 25%. Hipoquinesia difusa inferodorsal, medial apical y ápex. Aurícula izquierda normal. Insuficiencia aórtica severa. Insuficiencia tricuspídea y pulmonar leve. Miocardiopatía dilatada. Pericardio con leve derrame. Vena cava inferior sin colapso.

•  Ecografía de partes blandas de miembro superior derecho (DÍA 5): Se explora región ínfero interna de brazo derecho, encontrándose por debajo de lesión equimótica , una colección a 3 mm de la piel, de 15 mm x 9 mm, que se continúa con otra a 9 mm de la piel, de 21 mm x 6 mm, hematoma .

•  Coagulograma especializado (DÍA 12): Tiempo de Protrombina 11” (testigo 11”), tasa de Protrombina 100% (testigo 70-120%), APTT 35” (testigo 30”), Tiempo de Trombina 23” (testigo 15”), plaquetas 140000/mm3, lisis de euglobulinas: lisis total a los 8 minutos .

•  Hemocultivos x 2 (DÍA 12): Klebsiella pneumoniae betalactamasa de espectro extendido (BLEE+). Sensible: cotrimoxazol, ciprofloxacina, carbapenemes, aminoglucósidos.

•  Retrohemocultivos x 2 (DÍA 12) : Klebsiella pneumoniae BLEE+. Sensible: cotrimoxazol, ciprofloxacina, carbapenemes, aminoglucósidos.

•  Urocultivo (DÍA 12) : Bacilo gram negativo en tipificación.

•  Coagulograma especializado (DÍA 14): Tiempo de Protrombina 15” (testigo 11”), tasa de Protrombina 56% (testigo 70-120%), APTT 34” (testigo 30”), Tiempo de Trombina 17” (testigo 15”), plaquetas 100000/mm3, fibrinógeno 250 mg/dl, PDF 160 ug/ml , lisis de euglobulinas: negativo.

Evolución:

Día 1: Al ingreso se interpreta el cuadro como proceso infeccioso respiratorio asociado a signos de descompensación cardíaca, afectación hepática (patrón de hepatitis isquémica) e insuficiencia renal crónica reagudizada con criterio de hemodiálisis dado la presencia de acidosis metabólica y oligoanuria. Se inicia tratamiento con ampicilina/sulbactán y claritromicina y tratamiento diurético con furosemida. Es evaluada por Servicio de Nefrología y Cardiología.

Día 4: Comienza sesiones de hemodiálisis.

Día 5-6: Presenta aparición de equimosis-hematomas espontáneos y en sitios de venopunción en cuatro miembros (FIGURA 2 Y 3) , con tiempos de coagulación y del recuento de plaquetas alterados. Se suspende transitoriamente heparina profiláctica y diálisis con la misma. Posteriormente agrega un episodio autolimitado de epistaxis (día 11). Se evidencia en la analítica una caída del hematocrito por lo que requiere trasfusión de glóbulos rojos.

Día 12: Agrega sangrado difuso espontáneo en sitio de inserción de catéter yugular izquierdo asociado a deterioro del estado general, registro subfebril y episodio hipotensivo, Se interpreta dichos hallazgos como signos de respuesta inflamatoria sistémica y se inicia antibioticoterapia con vancomicina/ceftazidima, previa toma de hemocultivos, retrohemocultivos y urocultivo. Se solicita coagulograma especializado que informa lisis de euglobulinas acortada. Se interconsulta con Servicio de Hematología quien por sospecha de fibrinólisis inicia tratamiento con ácido tranexámico, sin repetición de sangrados.

Día 14: Se cambia esquema antibiótico a meropenem al aislarse klebsiella pneumoniae BLEE en hemocultivos y bacilo gram negativo en orina. Se retira catéter yugular izquierdo.

Pendientes:

•  Ecocardiograma de control.

•  Urocultivo definitivo.

•  Evaluar resolución quirúrgica de insuficiencia valvular aórtica severa.

•  Realización de fístula arteriovenosa para hemodiálisis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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