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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 38 años VIH positivo con fiebre, síntomas gastrointestinales y lesiones cutáneas.” a cargo de

Dra. Fernanda Jaureguizahar

La discusión de este seminario corresponde al 1 de Octubre de 2015 a cargo de

Dra. Giorgina Lionello

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente mujer de 38 años, VIH positiva en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta tres semanas previas a la consulta una erupción cutánea no pruriginosa autolimitada que se localizaba en tórax, abdomen y miembros inferiores. Del mismo tiempo de evolución, comienza con dolor localizado en hemiabdomen superior, asociado a intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios. De dos semanas agrega registros febriles, en número de dos por día, que ceden con antitérmicos y 24 hs previas al ingreso, diarrea no disenteriforme por lo cual consulta a nuestra institución.

Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso (aproximadamente 10 kilos) asociado a hiporexia en las últimas tres semanas.

Niega síntomas respiratorios, genito-urinarios, sudoración nocturna, y otros síntomas asociados.

Antecedentes personales:

  • Infección por VIH diagnosticada hace 16 años en contexto de primer parto. Realizó tratamiento regular hasta hace 7 años presentando luego mala adherencia al mismo. Último recuento de Linfocitos CD4+ (Agosto 2015): 23 células/mm 3 , carga viral de 453.000 copias.
  • Colecistectomía hace 4 años.
  • Antecedentes gineco-obstétricos:

•  Gestas:2. Partos: 1. Cesárea: 1.

•  Ligadura tubaria.

Hábitos :

•  Niega consumo de alcohol.

•  Niega tabaquismo.

  • Niega otras enfermedades, antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares :

  • Madre: fallecida por cáncer de cérvix.
  • Padre: vivo, sano.
  • Hermanos: 12, vivos, sanos.
  • Hijos: 2, vivos, sanos.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma y adelgazada. IMC: 19 kg/m 2 .

Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.6ºC, Saturación de O 2 99 % (FiO 2 21%)

Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas secas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular : no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio : eupneica, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, blando, deprimible, moderadamente doloroso a la palpación de hemi-abdomen superior , sin defensa ni dolor a la descompresión. Cicatriz mediana infraumbilical. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado.

Neurológico: funciones superiores conservadas y pares craneales conservados. Movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta flexora plantar bilateral. Marcha conservada.

Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Región ano-genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Hemorroides externas sin complicaciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Día 0

Día 5

Día 9

Hb(g/dl)

10.9

8.9

9.4

Hematocrito (%)

31

26.4

27

VCM (fL)

83

79

82

HCM (pg)

29

27

29

Glóbulos blancos (cél/mm 3 )

(N/L/M/E/B)

7400

(76/12/10/1/1)

7630

7300

Plaquetas (cél/mm 3 )

419000

377000

378000

Glicemia (mg/dl)

104

108

99

Uremia (mg/dl)

26

13

11

Creatininemia(mg/dl)

0.34

0.33

0.31

Na + (mEq/L)

123

125

122

K + (mEq/L)

3.33

3.61

3.27

Cl - (mEq/L)

84

89

87

Bilirrubina total (mg/dl)

0.36

0.26

0.30

TGO (UI/L)

19

17

11

TGP (UI/L)

15

16

15

FAL (UI/L)

67

55

52

GGT (UI/L)

12

10

9

Colinesterasa (UI/L)

3571

2205

2381

Amilasa (UI/L)

32

29

22

VES (mm/1°hora)

46

27

21

PCR (mg/L)

34.5

13.95

17.57

Procalcitonina (ng/ml)

0.1

<0.05

Albúmina (g/dl)

2.62

-

Proteínas totales (g/dl)

6.57

-

  • Radiografía de tórax frente y perfil: impresiona índice cardio-torácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. Sin signos de neumoperitoneo. ( FIGURA 1 - 2 ).
  • Radiografía de abdomen frente de pie: presenta nivel hidroaéreo en cuadrante supero-externo derecho. Elementos de densidad metálica correspondiente a colecistectomía previa. (FIGURA 3).
  • Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 110 lpm, PR: 0.12 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.32 mseg. AQRS: + 45º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.
  • Orina completa: amarillo claro. Aspecto límpido. PH 6. Densidad 1027. Glucosa, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos no detectables. Urobilina normal. Hemoglobina trazas. Sedimento: hematíes 12-15 células/campo, leucocitos 2-3 células/campo, células epiteliales 3-4 células/campo.
  • Serologías VHC, VHB: no reactivas.
  • Hemocultivos por dos (16/09/15): Se observan al examen directo bacilos Gram negativos no fermentadores en una de dos muestras. No presenta crecimiento microbiológico en el cultivo.
  • Hemocultivos por dos (19/09/15) : Sin aislamiento microbiológico.
  • Coprocultivo: Presenta desarrollo de Klebsiella no patógena.
  • Parasitológico seriado de materia fecal: Se observan larvas de Strongyloides stercolaris.
  • Ecografía abdomino-renal (11/09/15): Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima homogéneo aumentado de ecogenicidad compatible con esteatosis. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: tamaño conservado, parénquima homogéneo, sin dilatación del conducto de Wirsung. Retroperitoneo vascular: sin alteraciones. No se observan adenomegalias retroperitoneales ni mesentéricas. Bazo: sin esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Ambos riñones de situación, tamaño y morfología normal. Vías excretoras: calibres conservados, sin litiasis. Vejiga: paredes finas y lisas. No se visualiza líquido libre.
  • Videoendoscopia digestiva alta:
  •   Esófago: Hernia de hiatus. Erosiones de más de 5 mm de longitud en menos del 75% de la superficie. Esofagitis grado B.
  •   Estómago: Mucosa congestiva difusa con hemorragias subepiteliales y friabilidad. (FIGURA 4)
  •   Duodeno: Mucosa congestiva, friable, con hemorragias subepiteliales, presentando el mismo patrón que en estómago. (FIGURA 5)

Evolución:

La paciente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril con persistencia de los síntomas gastrointestinales a pesar del tratamiento médico instaurado. Por tal motivo se realiza videoendoscopia digestiva alta, ante los hallazgos obtenidos en la misma y en relación al aislamiento en estudio parasitológico de materia fecal, se inicia tratamiento con Ganciclovir e Ivermectina.

Hacia el 2° y 5° día de internación presenta un rash cutáneoeritemato-papular, no pruriginoso en región proximal de miembros inferiores y tronco que desaparecen de forma espontánea.

Pendientes:

•  Estudio anatomopatológico de mucosa gástrica.

•  Serologías para Citomegalovirus, Virus Epstein Barr, Toxoplasmosis, VHS I y II, Virus Herpes 8, y enfermedad de Chagas.

•  VDRL.

•  Fondo de ojo.

•  Videoendoscopia digestiva alta de control.

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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