Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente mujer de 38 años, VIH positiva en tratamiento antirretroviral irregular, que presenta tres semanas previas a la consulta una erupción cutánea no pruriginosa autolimitada que se localizaba en tórax, abdomen y miembros inferiores. Del mismo tiempo de evolución, comienza con dolor localizado en hemiabdomen superior, asociado a intolerancia oral, náuseas y vómitos alimenticios. De dos semanas agrega registros febriles, en número de dos por día, que ceden con antitérmicos y 24 hs previas al ingreso, diarrea no disenteriforme por lo cual consulta a nuestra institución.
Al interrogatorio dirigido refiere pérdida de peso (aproximadamente 10 kilos) asociado a hiporexia en las últimas tres semanas.
Niega síntomas respiratorios, genito-urinarios, sudoración nocturna, y otros síntomas asociados.
Antecedentes personales:
- Infección por VIH diagnosticada hace 16 años en contexto de primer parto. Realizó tratamiento regular hasta hace 7 años presentando luego mala adherencia al mismo. Último recuento de Linfocitos CD4+ (Agosto 2015): 23 células/mm 3 , carga viral de 453.000 copias.
- Colecistectomía hace 4 años.
- Antecedentes gineco-obstétricos:
• Gestas:2. Partos: 1. Cesárea: 1.
• Ligadura tubaria.
Hábitos :
• Niega consumo de alcohol.
• Niega tabaquismo.
- Niega otras enfermedades, antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.
Antecedentes familiares :
- Madre: fallecida por cáncer de cérvix.
- Padre: vivo, sano.
- Hermanos: 12, vivos, sanos.
- Hijos: 2, vivos, sanos.
Examen físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma y adelgazada. IMC: 19 kg/m 2 .
Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.6ºC, Saturación de O 2 99 % (FiO 2 21%)
Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas secas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, ni tiroides.
Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular : no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.
Aparato respiratorio : eupneica, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: plano, blando, deprimible, moderadamente doloroso a la palpación de hemi-abdomen superior , sin defensa ni dolor a la descompresión. Cicatriz mediana infraumbilical. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado.
Neurológico: funciones superiores conservadas y pares craneales conservados. Movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta flexora plantar bilateral. Marcha conservada.
Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Región ano-genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Hemorroides externas sin complicaciones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Día 0 |
Día 5 |
Día 9 |
Hb(g/dl) |
10.9 |
8.9 |
9.4 |
Hematocrito (%) |
31 |
26.4 |
27 |
VCM (fL) |
83 |
79 |
82 |
HCM (pg) |
29 |
27 |
29 |
Glóbulos blancos (cél/mm 3 )
(N/L/M/E/B) |
7400
(76/12/10/1/1) |
7630 |
7300 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
419000 |
377000 |
378000 |
Glicemia (mg/dl) |
104 |
108 |
99 |
Uremia (mg/dl) |
26 |
13 |
11 |
Creatininemia(mg/dl) |
0.34 |
0.33 |
0.31 |
Na + (mEq/L) |
123 |
125 |
122 |
K + (mEq/L) |
3.33 |
3.61 |
3.27 |
Cl - (mEq/L) |
84 |
89 |
87 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.36 |
0.26 |
0.30 |
TGO (UI/L) |
19 |
17 |
11 |
TGP (UI/L) |
15 |
16 |
15 |
FAL (UI/L) |
67 |
55 |
52 |
GGT (UI/L) |
12 |
10 |
9 |
Colinesterasa (UI/L) |
3571 |
2205 |
2381 |
Amilasa (UI/L) |
32 |
29 |
22 |
VES (mm/1°hora) |
46 |
27 |
21 |
PCR (mg/L) |
34.5 |
13.95 |
17.57 |
Procalcitonina (ng/ml) |
|
0.1 |
<0.05 |
Albúmina (g/dl) |
2.62 |
- |
|
Proteínas totales (g/dl) |
6.57 |
- |
|
- Radiografía de tórax frente y perfil: impresiona índice cardio-torácico conservado, senos costo-frénicos libres, sin infiltrados parenquimatosos. Sin signos de neumoperitoneo. ( FIGURA 1 - 2 ).
- Radiografía de abdomen frente de pie: presenta nivel hidroaéreo en cuadrante supero-externo derecho. Elementos de densidad metálica correspondiente a colecistectomía previa. (FIGURA 3).
- Electrocardiograma: ritmo sinusal, regular. FC: 110 lpm, PR: 0.12 seg. QRS: 0.08 seg. QT: 0.32 mseg. AQRS: + 45º. Sin signos de arritmia ni lesión isquémica aguda.
- Orina completa: amarillo claro. Aspecto límpido. PH 6. Densidad 1027. Glucosa, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos no detectables. Urobilina normal. Hemoglobina trazas. Sedimento: hematíes 12-15 células/campo, leucocitos 2-3 células/campo, células epiteliales 3-4 células/campo.
- Serologías VHC, VHB: no reactivas.
- Hemocultivos por dos (16/09/15): Se observan al examen directo bacilos Gram negativos no fermentadores en una de dos muestras. No presenta crecimiento microbiológico en el cultivo.
- Hemocultivos por dos (19/09/15) : Sin aislamiento microbiológico.
- Coprocultivo: Presenta desarrollo de Klebsiella no patógena.
- Parasitológico seriado de materia fecal: Se observan larvas de Strongyloides stercolaris.
- Ecografía abdomino-renal (11/09/15): Hígado: forma y tamaño conservados. Parénquima homogéneo aumentado de ecogenicidad compatible con esteatosis. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: tamaño conservado, parénquima homogéneo, sin dilatación del conducto de Wirsung. Retroperitoneo vascular: sin alteraciones. No se observan adenomegalias retroperitoneales ni mesentéricas. Bazo: sin esplenomegalia, de parénquima homogéneo. Ambos riñones de situación, tamaño y morfología normal. Vías excretoras: calibres conservados, sin litiasis. Vejiga: paredes finas y lisas. No se visualiza líquido libre.
- Videoendoscopia digestiva alta:
- Esófago: Hernia de hiatus. Erosiones de más de 5 mm de longitud en menos del 75% de la superficie. Esofagitis grado B.
- Estómago: Mucosa congestiva difusa con hemorragias subepiteliales y friabilidad. (FIGURA 4)
- Duodeno: Mucosa congestiva, friable, con hemorragias subepiteliales, presentando el mismo patrón que en estómago. (FIGURA 5)
Evolución:
La paciente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril con persistencia de los síntomas gastrointestinales a pesar del tratamiento médico instaurado. Por tal motivo se realiza videoendoscopia digestiva alta, ante los hallazgos obtenidos en la misma y en relación al aislamiento en estudio parasitológico de materia fecal, se inicia tratamiento con Ganciclovir e Ivermectina.
Hacia el 2° y 5° día de internación presenta un rash cutáneoeritemato-papular, no pruriginoso en región proximal de miembros inferiores y tronco que desaparecen de forma espontánea.
Pendientes:
• Estudio anatomopatológico de mucosa gástrica.
• Serologías para Citomegalovirus, Virus Epstein Barr, Toxoplasmosis, VHS I y II, Virus Herpes 8, y enfermedad de Chagas.
• VDRL.
• Fondo de ojo.
• Videoendoscopia digestiva alta de control. |
Imágenes del caso
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