Discusión del caso clínico. | Presentación |

Como ya se ha presentado y a modo de resumen, voy a discutir el caso de un paciente varón joven, tabaquista, con t rastorno del estado de ánimo y aislamiento social, que presenta un cuadro de dos años de evolución caracterizado por lesiones cutáneas en los cuatro miembros, con diagnóstico anatomopatológico de dermatosis psoriasiforme, por lo que realizó tratamiento ambulatorio corticoideo, con recaídas y remisiones. Posteriormente agrega pérdida de peso, y tres meses previos a la consulta presenta lesión eritemato pustulosa en cara asociada a las de los miembros, con debilidad y dificultad en la marcha. A la inspección impresiona enfermo, adelgazado, esquivo. Se constata alteración de la marcha, hiperreflexia e hipertonía de miembros inferiores con signo de Babinsky positivo bilateral. En los exámenes complementarios se destaca: atrofia cerebral, masas hepáticas, adenopatías mesentéricas, engrosamiento duodenal y dos imágenes nodulares pulmonares, sin otros hallazgos significativos en analítica sanguínea y en orina. Se realizó biopsia de lesiones cutáneas con resultado pendiente, y punción lumbar con LCR dentro de parámetros normales y citología pendiente.

Objetivos: 1) Discutir probables causas de dermatosis en este paciente.2) Realizar consideraciones sobre las alteraciones neurológicas del paciente. 3) Analizar posibles etiologías de las masas hepáticas. 4) ¿Es todo parte de una misma enfermedad? Síndrome paraneoplásico. 5) Los trastornos psíquicos como desencadenantes de enfermedades sistémicas. 6) Proponer conductas diagnósticas y terapéuticas.

1) El término dermatosis hace referencia a cualquier enfermedad de la piel (1). Nuestro paciente ya presentaba un cuadro dermatológico crónico interpretado como Psoriasis. El interrogante a responder es si ladermatosis actual forma parte del mismo cuadro clínico o de una nueva entidad. Se denomina dermatosis psoriasiforme (DP) a las lesiones similares a la psoriasis en su forma desarrollada (hiperplasia epidérmica con ondulaciones, crestas epidérmicas y papilas dérmicas alargadas), ya sea por su aspecto clínico y/o histológico (2). Múltiples patologías pueden presentarse con este tipo de lesiones. En nuestro paciente, algunas fueron descartadas por ausencia de antecedentes y de otros hallazgos clínicos y analíticos compatibles ( dermatitis seborreica, p arapsoriasis, p itiriasis rosada de Gibert, asociadas al SIDA y a la sífilis secundaria , Sme. de Reiter , n evo epidérmico inflamatorio lineal, pelagra, lesiones por rascado y farmacodermias). Existen algunas DP que pueden presentarse con lesiones eritemato-pustulosas asociadas como en la psoriasis , m icosis superficiales con sobreinfección bacteriana (candidosis, dermatofitosis), dermatitis carenciales y dermatosis paraneoplásicas. A éstas últimas voy referirme más adelante en mi discusión.

La psoriasis es una dermatosis inflamatoria crónica sistémica recidivante que compromete piel, semimucosas, uñas y/o articulaciones. Su prevalencia es del 2%-3% en la raza caucásica, afectando a ambos sexos por igual. Según la edad de inicio y la asociación genética se puede clasificar en: tipo I (<40 años, hay afección familiar y asociación con HLA Cw*0602) y tipo II (>40 años, menor relación familiar y genética). La etiopatogenia es poligénica, multifactorial e inmunomediada, existiendo factores ambientales desencadenantes y/o agravantes como: estrés físico y/o psíquico, infecciones, alcohol, tabaco, drogas (AINES, IECA, B-bloq, CTC, litio, antipalúdicos, progesterona, interferón, otras). La histopatología no suele ser patognomónica, ya que depende del tipo y tiempo evolutivo de la lesión biopsiada. Clínicamente se manifiesta con placas eritemato-escamosas delimitadas, con distribución habitualmente simétrica, pudiéndose combinar distintas formas de presentación. Las formas leves incluyen la psoriasis en placas (90%) pudiendo ser únicas o múltiples de diámetro variable; la psoriasis en gotas (5-15%) que presenta pequeñas lesiones en tronco y extremidades, y la psoriasis invertida (5-10%) que se localiza en pliegues. Dentro de las formas más severas se incluyen la psoriasis eritrodérmica y la pustulosa, que constituyen urgencias dermatológicas d ebido a las manifestaciones sistémicas y complicaciones que pueden presentar. Nuestro paciente tiene a favor de este diagnóstico la anatomopatología, la historia de recidivas y remisiones, y probables factores desencadenantes (tabaco, estrés psíquico). Sin embargo, desconocemos las características clínicas previas de las lesiones crónicas, y además el tipo de lesiones actuales así como la localización y las otras manifestaciones clínicas asociadas, hacen que considere este diagnóstico poco probable.

Las dermatosis carenciales (DC) son aquellas producidas como consecuencia de hipoingesta, malabsorción intestinal o exceso de pérdidas de algún micronutriente. Existe mayor vulnerabilidad en pacientes alcohólicos crónicos, oncológicos y ancianos. Dentro de ellas se destacan las producidas por déficit de vitamina C (escorbuto), de vitamina B3 (pelagra) y de zinc ( acrodermatitis enterohepática ) (4). Esta última entidad es un trastorno bioquímico y nutricional poco frecuente, que puede ser heredado o adquirido. I nterfieren en la absorción de zinc además, sustancias como la penicilina, esteroides, hierro, calcio, alcohol, tanino y fitatos. La tríada clínica clásica se presenta en el 20% de los casos e incluye dermatitis con localización periorificial y acral, alopecia y diarrea. La dermatitis suele ser una erupción simétrica, eritematosa, descamativa, eccematosa, vesículo-ampollosa o pustulosa sobre las superficies distales y periorificiales que en algunos casos, pueden simular una dermatitis atópica o una psoriasis. Suelen presentar además cambios en el color del pelo, paroniquia y pérdida ungueal, siendo frecuente la sobreinfección micótica y/o bacteriana. Los hallazgos histológicos característicos incluyen hiperplasia psoriasiforme con paraqueratosis y espongiosis, apoptosis y atrofia epidérmica, no siendo patognomónicos. El diagnóstico es clínico y debe considerar la historia nutricional. Se confirma con una baja concentración de zinc plasmático (<70 µg/dl) siendo el tratamiento de elección el suplemento con sulfato de zinc por vía oral (5). Si bien nuestro paciente presenta lesiones cutáneas similares en tipo y localización a las de esta patología así como alopecia leve, pérdida de peso y consumo previo de corticoides, el diagnóstico de la misma queda más alejado por la baja frecuencia de esta entidad, la ausencia de síntomas malabsortivos, el dosaje plasmático de zinc normal y los otros hallazgos clínicos acompañantes.

2) Con respecto a las alteraciones neurológicas, voy a considerar inicialmente el trastorno de la marcha y los signos asociados: hiperreflexia, hipertonía y Babinsky positivo bilateral. Los trastornos de la marcha se definen por una lentificación de la velocidad, inestabilidad, alteración en las características del paso o modificación en la sincronía de ambas EEII, por sobre lo esperable para la edad, generando ineficacia para el desplazamiento y alterando las actividades de la vida diaria. Las causas son habitualmente multifactoriales (farmacológicas, psicológicas, metabólicas, cardiorespiratorias); sin embargo, lo más frecuente es que se encuentren alteraciones neurológicas (60% de los casos) y/o osteomusculares (40%) (6). Existen diferentes patrones de marcha (bizarra, cautelosa, de base ancha, de base estrecha, congelante, con desviación, con debilidad, rígida y atáxica) (7) y las características de la misma así como otros signos asociados (reflejos, tono, psiquismo, trofismo) pueden sugerirnos el origen de la alteración (central, del asta anterior, de nervio periférico o muscular). En el caso de nuestro paciente muchas causas fueron descartadas por ausencia de antecedentes y de clínica compatible, considerando a las de origen neurológico como las más probables. En cuanto al patrón de marcha dominante destaca la pérdida de fluidez y la rigidez del tronco y los miembros, determinando una marcha espástica. La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del síndrome piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento, con reflejos tendíneos exagerados, debido a una hiperexcitabilidad del reflejo miotático". Puede originarse en lesiones del área cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal (8). Forma parte de los signos positivos del síndrome de la neurona motora superior junto con la hiperreflexia tendínea, la exaltación de los reflejos miotáticos, el signo de Babinski, la ausencia de fasciculaciones, la debilidad o paresia por desuso y la pérdida de la destreza (9). Entre las causas que lo originan se encuentran las degenerativas (esclerosis lateral primaria y amiotrófica) y las secundarias (infecciosas, metabólicas, de depósito, endocrinas, neurológicas, miopáticas, autoinmunes, tóxicas, traumáticas, paraneplásicas). Teniendo en cuenta el curso subagudo del cuadro neurológico del paciente así como las manifestaciones clínicas asociadas (dermatosis, pérdida de peso, alopecia), el análisis citofisicoquímico de LCR normal y los hallazgos imagenológicos (en hígado, intestino, pulmón, ganglios), considero que la etiología paraneoplásica es uno de los principales diagnósticos a tener en cuenta.

3) Las lesiones hepáticas se definen como formaciones que no son parte de la anatomía normal del hígado, y que se distinguen de éste mediante técnicas de imagen. Pueden ser de naturaleza variada, únicas o múltiples, sólidas o quísticas y benignas o malignas. La filiación diagnóstica se fundamenta en los hallazgos clínicos, los datos analíticos, las técnicas de imagen y en el estudio histológico (10). Es importante considerar si el hallazgo se produce en un paciente previamente sano, en uno con hepatopatía o en un paciente con sospecha de neoplasia, ya que puede orientarnos sobre las probables etiologías. En el caso de nuestro paciente a pesar de la ausencia de sintomatología abdominal, de otros antecedentes (infecciones, neoplasia conocida, hepatopatía) y de analítica con hepatograma y serologías virales dentro de parámetros normales, al presentar lesiones múltiples sólidas, hipodensas, con refuerzo periférico en fase arterial asociadas a otros hallazgos clínicos e imagenológicos, nos obliga a descartar en primer lugar la etiología neoplásica, considerando las metástasis como principal diagnóstico. Las metástasis hepáticas son los tumores hepáticos malignos más frecuentes. El 35-40% de los cánceres presentan diseminación hepática (11), entre los que se destacan en orden de frecuencia, los de origen gastrointestinal (colorectal, esófago,páncreas), pulmón, próstata, mama, ovario, urológicos, neuroendócrinos, linfomas, sarcomas y melanomas. Generalmente, la presencia de metástasis hepáticas condiciona un mal pronóstico. La búsqueda del tumor primario está justificada si el estado general del paciente es aceptable, para iniciar un tratamiento quirúrgico curativo o planificar un tratamiento paliativo, siendo la punción con aguja fina la prueba definitiva para orientar el diagnóstico. Tiene una sensibilidad y una especificidad del 85 y 93-100% (12), respectivamente. Los marcadores tumorales pueden resultar útiles, pero su valor no es diagnóstico.

4) ¿Existe algún cuadro clínico que pueda justificar las lesiones cutáneas, las alteraciones neurológicas y los hallazgos imagenológicos del paciente en su conjunto? Se denomina síndrome paraneoplásico a las manifestaciones clínicas que aparecen como expresión de las acciones a distancia que puede ejercer una neoplasia siendo independientes del tumor y/o de las metástasis. Las dermatosis paraneoplásicas constituyen el segundo síndrome paraneoplásico en frecuencia luego de las paraneoplasias endocrinológicas. Su etiopatogenia es desconocida pudiendo estar determinadas por la producción hormonal de citoquinas y factores de crecimiento del mismo tumor o por una respuesta inmune cruzada entre los antígenos del tumor y células de la piel. Para su diagnóstico existen algunos criterios (de Curth) como el comienzo simultáneo con la neoplasia y el curso paralelo, la malignidad uniforme (el mismo tumor debe provocar la misma manifestación cutánea), la asociación estadísticamente significativa, la rareza del tipo de patología cutánea y las dos primeras pueden no cumplirse cuando la relación tiene base genética. Se debe sospechar ante toda lesión de aparición brusca, curso rápido, presentación atípica y lesiones graves (13). Existen distintas clasificaciones basadas en la frecuencia (muy frecuentes, ocasionales, facultativas), en la fisiopatología y etiopatogenia (inmunológicas, vasculares, hematológicas, matabolicas, endocrinas, relacionadas con factores de crecimiento, genéticas, de causa desconocida, trastornos de la queratinización, misceláneas) y en el tipo de lesión (papuloescamosas, eritematosas, neutrofílicas, ampollosas, vasculares, musculoesqueléticas). Por la similitud de las lesiones en nuestro paciente, voy a hacer mención a dos entidades clínicas: la acroqueratosis o enfermedad de bazex y el eritema necrolitico migratorio (ENM) . La primera entidad es una dermatosis eritematosa psoriasiforme de predominio acral que afecta principalmente a hombres de raza blanca (96%), mayores de 40 años. Siempre existe una neoplasia asociada (100%) siendo las de mayor frecuencia el carcinoma epidermoide de tracto aerodigestivo superior (47% otorrinolaringologico, 14% esófago, 11% pulmonar) y las de menor frecuencia los adenocarcinomas de colon y mama, y el linfoma de Hodking. En un 60-70% de los casos precede al diagnóstico de la neoplasia y puede asociarse a otras dermatosis paraneoplasicas. Clínicamente se caracteriza por placas eritemato-escamosas simétricas en manos, pies, nariz y orejas que pueden extenderse a otras zonas (rodillas, codos, zona malar, antebrazos, mentón y cuero cabelludo) y por lesiones hiper o hipopigmentadas, ampollosas, afectación precoz de las uñas y alopecia difusa (15). El ENM es una entidad más rara, generalmente asociado a tumor pancreático de células alfa (glucagonoma) constituyendo el llamado síndrome glucagonoma (dermatosis, hiperglucagonemia, intolerancia a la glucosa, anemia, pérdida de peso, diarrea, alopecia, glositis). También puede manifiestarse en pacientes sin dicho tumor (síndrome de pseudoglucagonoma) que presentan cirrosis, enfermedades mieloproliferativas, atrofia de las vellosidades intestinales, adenocarcinoma de recto o de yeyuno. Clínicamente se caracteriza por placas anulares eritematosas confluentes de bordes circinados, con escamas finas, vesículas o ampollas y costras melicérico-sanguíneas que dejan áreas de resolución central con hiperpigmentación residual. Prevalecen en las áreas centrales del cuerpo y semejan lesiones por déficit de zinc, constituyendo uno de los principales diagnósticos diferenciales (16).

Finalmente voy a realizar una breve consideración sobre los síndromes paraneoplásicos neurológicos (SPN) . Éstos constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades neurológicas que pueden afectar cualquier área del sistema nervioso y que están asociados a una neoplasia. Son pocos frecuentes (1 – 6,6%) y pueden preceder hasta 5 años el diagnóstico del tumor (17). La etiologíaes de origen autoinmune en donde intervienen anticuerpos onconeuronales. Presentan mayor asociación con neoplasias de pulmón (células pequeñas), mama y ovario, testículo, teratoma, timoma y linfoma de Hodgkin. Se pueden clasificar en SPN del SNC (encefalomielitis, encefalitis límbica, retinopatía paraneoplásica, degeneración cerebelosa, opsoclono-mioclono), del SNP (neuropatía motora subaguda, neuropatía sensitiva, neuropatía sensitivo-motora, de la unión neuromuscular, síndrome miasténico de Eaton-Lambert) e idiopáticos. El exámen del LCR puede presentar pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia aunque no es patognomónico de ningún cuadro.

Como conclusión, ante este paciente varón joven, ex tabaquista, que se presenta con lesiones cutáneas crónicas y agudas, alteraciones neurológicas, pérdida de peso y masas hepáticas, considero al síndrome paraneoplásico (dermatológico y neurológico) como diagnóstico más probable. Teniendo en cuenta los demás hallazgos imagenológicos (engrosamiento duodenal, nódulos pulmonares, adenopatías mesentéricas) enfatizaría la búsqueda de la neoplasia primaria a nivel del tracto gastrointestinal mediante la realización de VEDA y colonoscopia. Como otro sitio probable consideraría el pulmón realizando consulta neumonológica pertinente. Según los resultados obtenidos me plantearía la realización de una biopsia hepática teniendo en cuenta la alta sensibilidad y especificidad de este método. Continuaría controles con servicios de Dermatología y Neurología hasta la obtención de resultados de la biopsia cutánea y la citología del LCR. Brindaría soporte nutricional y consejería para el abandono del hábito tabáquico. Sin embargo, no quiero dejar de recordar que este paciente presenta además un trastorno del estado de ánimo con aislamiento social posterior a situación personal problemática, luego del cual refiere la aparición de las lesiones cutáneas.¿Puede haber sido este factor el desencadenante de su cuadro actual? ¿Su cuerpo nos está diciendo algo más? Si bien no existe evidencia científica al respecto, la experiencia clínica nos demuestra que la personalidad de un individuo tiene una influencia determinante en el estado de salud, en la medida en que engloba el temperamento, el estilo perceptivo y cognitivo, y las vivencias emocionales.La enfermedad tiene un significado, una razón de ser y su presencia es coherente con la biografía y personalidad del que la desarrolla (18). En este sentido considero que el trabajo conjunto con el servicio de Salud Mental así como una sólida relación médico-pacienteconstituyenpilares fundamentales para lograr un abordaje integral del mismo.

Bibliografía
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17) Bataller L, Dalmau J. (2005) Paraneoplasticdisorders of the central nervoussystem: updateondiagnosticcriteria and treatment. SeminNeurol. 24:461-47
18) www.actualpsico.com/personalidadyenfermedad

Imágenes del caso