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Presentación del caso clínico:

Mujer de 22 años adicta a cocaína con vasculitis necrotizante.” a cargo de

Dra. Antonela Kippes

La discusión de este seminario corresponde al 30 de Julio de 2015 a cargo de

 

Dra. Giorgina Lionelo

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

Discutiré el caso de una paciente mujer de 22 años, con antecedente de consumo de drogas por vía inhaladora (marihuana y cocaína) e internación previa por lesiones cutáneas purpúricas diagnosticadas como vasculitis necrotizante asociada a ANCA-p secundaria a cocaína; que consulta por cuadro de cuatro días de evolución, posterior al consumo de cocaína, caracterizado por aparición de nuevas lesiones cutáneas a nivel de los cuatro miembros, glúteos y compromiso de circulación terminal (pabellones auriculares y nariz), con rápida progresión, asociado a fiebre (38ºC) y vómitos. En los exámenes complementarios se evidencia bicitopenia y posteriormente anemia severa, en hemocultivos se aísla Salmonella spp. Se inicia tratamiento con ciprofloxacina, ­clindamicina y luego se modifica el plan terapéutico a piperacilina/tazobactan y vancomicina por mala evolución. Hacia el 2° día de internación presenta mala evolución de las lesiones con mayor compromiso cutáneo, confluencia de lesiones purpúricas de características necrotizantes, hematomas extensos y flictenas. Se decide realizar pulsos de corticoides. Se descarta afectación multiorgánica. Se deriva a Unidad de Quemados donde se realiza desbridamiento quirúrgico, escarectomía e injertos de piel.

Como objetivos me propongo: Caracterizar las vasculitis cutáneas y sus causas, establecer el rol de la cocaína como causa de vasculitis cutánea, analizar las alteraciones hematológicas en contexto clínico, analizar la adicción a cocaína como problema de salud. Proponer medidas de tratamiento y seguimiento.

Las vasculitis se definen como la inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Se presentan en general como purpura palpable, ampollas de contenido hemorrágico, pústulas, placas urticariformes, anulares o nódulos de profundidad variable que pueden llegar a ulcerarse. Como etiopatogenia se presentan los depósitos de inmunocomplejos circulantes en las paredes vasculares, que estarían implicados en las vasculitis por hipersensibilidad. Otros factores relacionados con el desarrollo de las vasculitis son los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). Así como los anticuerpos antiendoteliales, se relacionan con el desarrollo de enfermedades autoinmunes del tejido conectivo, a través de una acción directa e indirecta sobre el endotelio.

El diagnostico se realiza a través de una biopsia cutánea. El tipo de vaso afectado (pequeño, mediano, grande) y la naturaleza del infiltrado inflamatorio (neutrofílico, linfocitario, granulomatoso) son los principales aspectos que se deben considerar desde el punto de vista anatomopatológico. Los neutrófilos se encuentran en la mayor parte de los cuadros relacionados con infecciones, tóxicos, fármacos, alimentos, conectivopatías autoinmunes, crioglobulinas tipo II y III o mediados por IgA.   Como consecuencia del edema y del infiltrado inflamatorio en la pared vascular se produce un engrosamiento parietal progresivo, observándose, a veces de forma muy discreta, la necrosis fibrinoide de estas paredes vasculares.

La clasificación de vasculitis cutánea es extensa pero dada las características clínicas, de laboratorio y anatomopatologicas del cuadro de esta paciente puedo decir que se encuentra dentro de las vasculitis cutáneas ANCA p positivas asociadas a consumo de fármacos en este caso la cocaína.

La adicción a la cocaína representa un alarmante problema de salud. La cocaína produce una secuencia alternativa de efectos positivos (euforia) y negativos (apetencia y abstinencia motivacional), que tiende a perpetuar el consumo. El 10-15% de los consumidores regulares de cocaína desarrolla una dependencia. La cocaína es un alcaloide con acción anestésica en el sistema nervioso periférico y estimulante sobre el sistema nervioso central. Se obtiene de las hojas de la planta Erithroxylon Coca. Bloquea el transportador de dopamina. La cocaína que se vende en España tiene una pureza que oscila entre el 20-80%. La composición de adulterantes de la cocaína explica alguna de sus complicaciones clínicas. E l consumo de cocaína se ha asociado a numerosas manifestaciones cutáneas. La vasculitis necrotizante es una complicación infrecuente que plantea importantes problemas de diagnóstico diferencial y de manejo terapéutico.

El espectro de los síndromes autoinmunes asociados a su uso es amplio, y puede ir desde la producción de ANCA u otros auto-anticuerpos como epifenómeno, hasta franca vasculitis, sistémicas u órgano­específicas.

Actualmente se han detectado múltiples adulterantes de la cocaína, uno de ellos es el levamisol, que puede incrementar el impacto de la liberación de dopamina inducida por la cocaína. Además, potencia, su efecto adictivo. Después de la exposición acumulativa del levamisol, los consumidores de cocaína presentan auto-anticuerpos inducidos por drogas. Leucopenia, lesiones cutáneas y la positividad del ANCA son características de la contaminación del levamisol ingerido con la cocaína.

La presencia en nuestra paciente de lesiones purpúricas reticuladas con necrosis cutánea, el compromiso del lóbulo de la oreja, la presencia de neutropenia concomitante, altos títulos de ANCAp, y la confirmación histopatológica de trombosis, es característico de la toxicidad por levamisol.

El pilar del tratamiento es el abandono del hábito. Si bien no existe consenso, se han publicado resultados beneficiosos con el uso de esteroides sistémicos, antibióticos y desbridamiento quirúrgico. Con respecto al uso de pulsos de glucocorticoides e inmunomoduladores se han evidenciado beneficios en el tratamiento a pacientes con afectación moderada a severa como es el caso de nuestra paciente.

Para resumir es una paciente de 22 años que presenta un cuadro de vasculitis cutánea extensa asociado al consumo de cocaína. Por las características del cuadro podemos deducir que se trata de una vasculitis asociada a cocaína adulterada por levamisol, por lo que propongo instaurar medidas terapéuticas con el objetivo principal de abandonar el hábito. Por otro lado, realizar descenso de dosis de corticoides, continuar con el desbridamiento quirúrgico y colocación de implantes cutáneos. Con respecto a la bicitopenia, considero que es consecuencia del uso de tóxicos y la anemia severa secundaria a extensos hematomas y déficit nutricionales. Planteo como problemática fundamental a resolver, en conjunto con equipo multidisciplinario, la adicción a cocaína que es el desencadenante del cuadro actual.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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