Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual:
Paciente que consulta por cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por disnea clase funcional II, acompañado de tos emetizante con expectoración muco-purulenta y registros febriles diarios vespertinos, acompañados de sudoración nocturna. Al interrogatorio refiere epigastralgia y pirosis del mismo asociados a pérdida de peso de 10 kg del mismo tiempo de evolución.
En la última semana refiere aumento de los accesos de tos y disnea clase funcional III por lo cual es traído a la consulta.
Al ingreso al Servicio de Guardia general se constata registro hipotensivo que cede con la administración de cristaloides por lo que es internado por nuestro Servicio.
Antecedentes personales:
• Paciente que se encuentra privado de su libertad
• Niega antecedentes traumatológicos.
• Niega antecedentes quirúrgicos.
• Niega internaciones previas.
• Ex tabaquista.
• Consumo de alcohol ocasional.
• Ex adicto a drogas por vía inhalatoria (cocaína, marihuana).
Examen físico:
Paciente vigil orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo, adelgazado.
Signos vitales : Tensión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 28 cpm, Temperatura: 36.7 ºC, Saturación de O 2 92 % a FiO 2 21%.
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe congestiva, sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. Se palpa adenopatía de 10 mm de diámetro de consistencia elástica submaxilar derecha, no palpo adenopatías supraclaviculares, ni tiroides.
Tórax: Diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones e indolora. Puño percusión bilateral negativa.
Aparato cardiovascular : No observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, ni R3, ni R4.
Aparato respiratorio: Taquipneico , leve tiraje supraclavicular e intercostal . Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular disminuido, soplo tubario en campo medio pulmonar derecho y pectoriloquia áfona, rales crepitantes a predominio de base pulmonar derecha, vibraciones vocales aumentadas.
Abdomen: Excavado, blando e indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaereos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.
Neurológico : Funciones superiores conservadas. Sin foco neurológico motor, ni sensitivo. Sin signos de irritación meníngea, pares craneales y taxia conservados, respuesta plantar indiferente, sin flapping, ni rueda dentada, reflejos osteotendinosos conservados, marcha y equilibrio conservados.
Miembros : Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías, ni edema.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
Analítica |
Día 0 |
Día 5 |
Día 15 |
Día 26 |
Día 30 |
Hb (g/dl) |
11.1 |
10.3 |
8.7 |
9.2 |
10.2 |
Hematocrito (%) |
32 |
31.3 |
27.3 |
28.2 |
31.3 |
Glóbulos Blancos (cél/mm 3 ) |
9000 |
8370 |
12560 |
11900 |
17230 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
310000 |
271000 |
524000 |
400000 |
382000 |
TP (seg.) |
|
13.9 |
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KPTT |
|
33 |
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Glicemia (mg/dl) |
91 |
87 |
81 |
75 |
68 |
Uremia (mg/dl) |
24 |
26 |
17 |
19 |
22 |
Creatininemia (mg/dl) |
0.9 |
0.92 |
0.71 |
0.61 |
0.66 |
Na+ (mEq/Lt) |
123 |
133 |
131 |
131 |
134 |
K+ (mEq/Lt) |
4.01 |
4.57 |
4 |
3.67 |
4.32 |
Cl- (mEq/Lt) |
84 |
97 |
91 |
90 |
92 |
Proteinas totales (g/dl) |
7.25 |
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Albumina (g/dl) |
2.57 |
2.80 |
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Bilirrubina Total (mg/dl) |
1.72 |
1.36 |
0.42 |
0.40 |
|
Bilirrubina Directa (mg/dl) |
1.23 |
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|
Bilirrubina Indirecta (mg/dl) |
0.49 |
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TGO (UI/L) |
38 |
71 |
13 |
16 |
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TGP (UI/L) |
30 |
63 |
12 |
19 |
|
FAL (UI/L) |
477 |
874 |
385 |
400 |
|
GGT (UI/L) |
178 |
269 |
206 |
217 |
|
Amilasemia (UI/L) |
101 |
|
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
1425 |
1516 |
2150 |
2103 |
|
LDH (UI/L) |
780 |
|
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|
Ves (mm/1hr) |
88 |
|
|
100 |
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PCR (mg/L) |
111.7 |
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72.73 |
67.57 |
pH |
7.4 |
|
|
|
7.4 |
PCO2 (mmol/l) |
31.3 |
|
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37.5 |
PO2 (mmol/l) |
78.7 |
|
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EB (mmol/l) |
-1.6 |
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0.2 |
HCO3 R (mmol/l) |
23 |
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24.4 |
% saturación |
96.1 |
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Orina completa: Ámbar, aspecto límpido, pH 5, densidad 1006, proteínas, glucosa, pigmentos biliares, cuerpos cetónicos no detectables, urobilinas normal, hemoglobina 4+. Sedimento: hematíes 10 cél/campo, leucocitos 1cél/campo, células epiteliales 1 cél/campo, sin piocitos ni cilindros hialinos.
Perfil del hierro : Hierro sérico 47 ug/dl, Transferrina 182.9 ug/dl, % Sat. Transferrina 25.7 %, Ferritina 1176 ng/ml.
Rx de tórax frente día 0 (Figura 1) : Índice cardiotorácico conservado, presenta radio-opacidad en campo medio pulmonar derecho triangular de base periférica. Radio-opacidad retículo nodulillar en base derecha y campo medio pulmonar izquierdo. Senos costo diafragmáticos libres.
Rx de tórax perfil día 0 (Figura 2): Se observa radio-opacidad en campo pulmonar superior y en espacio retro-cardíaco.
Rx de tórax frente día 15 (Figura 3): Índice cardiotorácico conservado, se observa radio-opacidad retículo nodulillar en ambos campos pulmonares, a predominio derecho. Radioopacidad en campo pulmonar medio derecho de forma triangular con base a periferia. Fondo de sacos costo diafragmáticos libres.
ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardíaca: 100 lpm, PR: 0.16 seg., QRS: 0.08 seg, AQRS +50º.
Serología HIV, VHB, VHC: No reactivos.
TAC de tórax día 1 (Figura 4, 5, 6, 7) : Consolidaciones con broncograma aéreo a nivel del lóbulo superior y segmentos basales a excepción del segmento medial del pulmón derecho y segmento basal ápico posterior del pulmón izquierdo. Se asocia a patrón en árbol en brote en el resto del parénquima pulmonar y a nivel bilateral.
TAC de tórax día 29 (Figura 8, 9, 10, 11): En comparación a TAC de tórax del día 1 presenta discreto aumento de las lesiones en ambos pulmones, sin observarse derrame pleural.
Ecografía abdómino renal (día 1) : Hígado, vesícula, vía biliar y páncreas sin particularidades. Esplenomegalia , bazo con parénquima homogéneo. Riñones: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado, no se observan litos. Vejiga: sin repleción. Sin líquido libre.
Cultivo de esputo para BAAR: Ziehl Neelsen positivo. Cultivo positivo . Antibiograma: Sensible a rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol.
Cultivo de esputo para BAAR (día 29): Ziehl Neelsen, negativo.
Cultivo de esputo para gérmenes comunes: Klebsiella Pneumoniae BLEE . Sensible a amikacina, ertapenem. Imipenem, meropenem. Resistente a cefalosporinas, ciprofloxacina, gentamicina, ampicilina, cotrimoxazol.
Cultivo de esputo para Pneumocystis jiroveci : Negativo.
Hemocultivos por dos (día 1): Negativos.
Hemocultivos por dos (día 29): Negativos.
Urocultivo (día 29): Negativo.
Evolución:
Paciente evoluciona con mal estado general. Normotenso, febril y con desaturación por oximetría de pulso.
Al ingreso inicia tratamiento empírico con ampicilina/sulbactam y cotrimoxazol cubriendo neumonía adquirida de la comunidad y neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP), este último se suspende al obtener la negatividad en los esputos. Al aislarse Klebsiela Pneumoniae BLEE se modifica el esquema antibiótico y realiza Meropenem por 14 días.
Al confirmar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar inicia tratamiento con cuádruple asociación (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol).
A pesar de la alteración en la analítica hepática se decide continuar con tratamiento antibacilar con seguimiento estrecho de función hepática.
Actualmente se encuentra en el día 30 de tratamiento antibacilar.
Evoluciona normotenso y con registros febriles persistente por lo que se decide realizar una nueva tomografía computada, tomar nuevos cultivos e iniciar tratamiento antibiótico (Vancomicina y Meropenem).
Pendientes:
- Resultadio definitivos de cultivos
- Ecocardiograma
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