Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual: paciente de 60 años de edad, oriundo de la ciudad de Santiago del Estero, presenta desde hace 6 meses cuadro de disnea progresiva, tos y expectoración mucosa, asociado a pérdida de peso de 10 kg aproximadamente. Niega fiebre y sudoración nocturna.
En diciembre de 2014 la disnea progresa a CF III por lo que fue internado en su localidad de origen y realizó 10 días de tratamiento con corticoides sin mejoría clínica. En dicho contexto se realiza Tomografía computada (TC) de tórax que evidencia infiltrado intersticial bilateral pulmonar y masa ocupante de espacio en mediastino anterior. Se realiza biopsia de la misma bajo TC, haciéndose diagnóstico de timoma, libre de tratamiento a la actualidad. Se realizó espirometría que informó incapacidad ventilatoria restrictiva leve.
Actualmente presenta empeoramiento clínico del cuadro respiratorio por lo que se decide su internación.
Antecedentes Personales:
• Enfermedad de Chagas diagnostico hace 30 años.
• Monorreno congénito diagnostico hace 10 años.
• Gastritis- Reflujo gastroesofagico de los 20 a los 40 años, tratamiento sintomático.
• Ocupación: durante 30 años trabajo en la cosecha de algodón – expuesto a biomasa (carbón vegetal).
• Internación en diciembre 2014 por disnea CF III. Realizo 10 dias de tratamiento con corticoides.
• Niega tabaquismo, alergias y otros.
Antecedentes familiares:
- Padre y madre fallecidos cáncer de pulmón.
- Hermana: cáncer de ovario.
Exámenes complementarios previos:
- Factor Reumetoideo negativo, Latex AR negativo, SCL 70 negativo, FAN 1/80, complemento C3 157 mg/dl, C4 15 mg/dl.
- TAC tórax: 28/01/2015): infiltrado intersticial pulmonar bilateral. El mediastino anterior presenta imagen de densidad de tejidos blandos ovoideas, 4 x 5 cm . Corazón y grandes vasos de características normales.
- Espirometria 28/01/2015: incapacidad ventilatoria restrictiva leve.
- Test macha 09/04/2015: recorre 480 metros . Desatura en la marcha en el primer minuto.
- Punción bajo TC (16/03/2015): biopsia de la lesión expansiva localizada en mediastino anterior. Proliferación de células de estirpe epitelial de nucleos medianos y grandes, vesiculosos y amplio citoplasma eosinofilo que se dispone en planchas, alternando con una proliferación d elinfocitos que se disponen de manera difusa. Compatible con TIMOMA.
Examen físico:
Impresión general: lucido. Impresiona levemente enfermo .
Signos vitales: TA: 120/80 mmHg - FC: 84 lpm - FR: 20 cpm – T: 36.5 ºC - Sat: 94% (FiO2 21%)
Cabeza y cuello : normocefálico, cabello bien implantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Cavidad oral sin lesiones y piezas dentarias en mal estado. Mucosas húmedas. Sin exudados faríngeos visibles. Cuello cilíndrico, simétrico. No palpo adenomegalias ni tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax : Diámetro antero-posterior normal . Columna sonora, indolora y sin desviaciones.
Aparato cardiovascular : R1-R2 normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4. Sin latidos patológicos ni frémito. Ritmo regular.
Aparato respiratorio : Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento durante el reposo. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Murmullo vesicular conservado , con rales crepitantes bibasales.
Abdomen : Plano. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible e indoloro a la palpación. Sin hepatoesplenomegalia Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Neurológico : Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Funciones superiores conservadas. Ptosis palpebral derecha . Resto de pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Marcha y equilibrio conservados. Sin signos de meningismo ni encefalopatía.
Miembros : Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos distales conservados. Sin adenopatías. Homans y Ollow negativos.
Exámenes Complementarios:
Laboratorios:
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Día 1 |
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Hemoglobina (g/dl) |
14 |
Bilir. total (mg/dl) |
0.92 |
Hematocrito (%) |
42.6 |
GOT (UI/L) |
26 |
G. Blancos (/mm³) |
10450 |
GPT (UI/L) |
24 |
Plaquetas (/mm³) |
217000 |
FAL (UI/L) |
66 |
Glicemia (mg/dl) |
77 |
GGT (UI/L) |
31 |
Urea (mg/dl) |
34 |
Colinester. (UI/L) |
8439 |
Creatinina (mg/dl) |
0.72 |
CPK |
43 |
Sodio (mEq/l) |
138 |
LDH |
396 |
Potasio (mEq/l) |
3.87 |
pH |
7.34 |
Cloro (mEq/l) |
97 |
PCO2 (mmHg) |
46 |
VES (mm/1? h.) |
36 |
PO2 (mmHg) |
47.7 |
PCR (mg/l) |
7 |
EB (mmol/l) |
-1.4 |
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HCO3 st (mmol/l) |
23 |
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HCO3 R (mmol/l) |
24.6 |
• Orina completa : Color ámbar - Aspecto límpido – Densidad: 1022 – pH: 5 - Sedimento: Hematíes: 2-3/campo – Leucocitos: 4-5/campo - Células epiteliales: 2/campo
• Rx tórax F y P (Imagen 1 y 2): ICT conservado. infiltrado intesticial reticular bilateral de base a vértice a predominio basal. SCF libres.
• Electrocardiograma: Ritmo sinusal, regular, FC: 70 PR: 0.12 QRS: 0.16 QT:0.40 AQRS 0°. Bloqueo de rama derecha.
• Perfil Tiroideo: TSH 0.01 uUI/ml, Tiroxina Libre FT4 2.10 ng/dl. Anticuerpo anti-TPO 129 UI/ml, anticuerpo anti-tiroglobulina 53.4.
• Espirometria 22/04/2015: se realizaron maniobras de capacidad vital lenta tanto acostado como sentado y no se evidencio cambio en los volúmenes pulmonares.
• Espirometría 23/04/2015: se realiza prueba de SVC, en pico de dosis con piridostigmina, sentado y acostado, no mostrando cambios con respecto al dia de ayer, sin medicación.
• TC tórax-abdomen: tractos fibrosos densos de base a vétice a predominio basal a nivel del parénquima pulmonar. Lesión ocupante de espacio en mediastino anterior homogénea y lobulada. A nivel de abdomen destaca ascenso del hemidiafragma derecho, por interposición de epiplón entre el mismo y el hígado.
• Electromiografía: patrón de tipo decremental.
• Ecocardiograma: Fey 56%. Hipotrofia concéntrica leve. Dilatación leve de AI y AO. Esclerosis leve de V AO.
• Lavado bronquioalveolar exámen bacteriológico (17/04): negativo
• Lavado broncoalveolar baciloscopia directo (17/04) : negativo
Evolución:
El día 4 se indican corticoides (prednisona 40 mg/ día) con mejoría parcial de la sintomatología, se suspenden tras 6 días de tratamiento.
Se realizaron maniobras de provocación para diagnóstico de miastenia gravis sin evidencia clínica de dicha afección. Se obtiene patrón electromiográfico compatible, por lo que se lleva a cabo prueba de piridostigmina con espirometrías seriadas, la cual resultó negativa
Pendientes:
• ACRA (anticuerpos anti-receptor de acetilcolina)
• Laboratorio Inmunologico
• Perfil tiroideo
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