Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Paciente femenino de 34 años, con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis trisemanal por estenosis de arterias renales bilaterales, con hipertensión arterial (HTA) , con internación previa por encefalopatía hipertensiva y edema agudo de pulmón que consulta por cuadro de 24 horas de evolución de tos con expectoración mucopurulenta, disnea clase funcional III y fiebre. Al examen físico se constata hipertensa, febril, con ingurgitación yugular 4/6, con soplo holosistólico polifocal 3/6 y rales crepitantes bibasales a predominio derecho. Se realiza Rx de tórax con evidencia de cardiomegalia e infiltrados bibasales, con ECG que evidencia signos de sobrecarga ventricular izquierda.
Se interpreta al cuadro como neumonía asociada a los cuidados de salud por lo cual inicia tratamiento con vancomicina y ceftazidima por diez días con buena respuesta, sin aislamientos en cultivos, asociado a sobrecarga hídrica con mejoría posterior a tratamiento dialítico.
Objetivos
• ¿Estamos ante la presencia de hipertensión arterial refractaria?
• Revisar causas de hipertensión secundaria.
• Considerar alternativas terapéuticas para manejo de la presión arterial.
• Valorar la indicación de nefrectomía.
• Consideraciones finales y conducta a seguir.
Hoy se define a la HTA como refractaria o resistente en los pacientes en los que una estrategia terapéutica que incluya modificaciones en el estilo de vida y la prescripción de al menos tres fármacos antihipertensivos en dosis adecuadas, incluyendo un diurético, no consiga reducir la presión sistólica y diastólica de manera suficiente. El diagnóstico de HTA resistente debe ser realizado tras la confirmación del cumplimiento de la medicación antihipertensiva por parte del paciente.
Cuando analizamos las clasificaciones de la hipertensión arterial refractaria, se distinguen:
• HTA refractaria aparente o pseudorresistencia : debida al incumplimiento del tratamiento, al efecto “guardapolvo blanco” o a los fenómenos de la pseudohipertensión en la población anciana, puesto que es en este grupo etario donde vamos a ver el mayor número de pacientes con esta patología.
Es necesario descartar la falta de cumplimiento de la medicación antihipertensiva, transgresión alimentaria y tabaquismo .
La buena relación entre el médico y el paciente, la oportuna educación sanitaria, y la simplificación del tratamiento son estrategias básicas para optimizar el cumplimiento.
Pseudohipertensión: Se refiere a la situación en la cual la presión arterial medida mediante el manguito de presión es inapropiadamente alta con relación a la presión intraarterial debido a rigidez arterial. Este fenómeno es más frecuente en ancianos, y debe sospecharse ante la ausencia de lesiones de órganos diana a pesar de valores altos de PA determinados mediante el método auscultatorio.
Hipertensión arterial de bata blanca o HTA clínica aislada: Un porcentaje no despreciable de sujetos con aparente HTA resistente presenta cifras controladas de PA cuando se determina mediante monitorización ambulatoria durante 24 horas (MAPA).
- HTA refractaria verdadera:
• Con causa identificable:
• Fármacos que disminuyan el efecto de los antihipertensivos (p. e. anorexígenos o corticoesteroides), consumo de sustancias.
• H TA secundaria, de las cuales el hiperaldosteronismo primario y la enfermedad renal son las más importantes.
• Apneas del sueño.
• Sin una causa aparente.
Retomando el caso clínico de nuestra paciente sabemos que es una hipertensa severa, no adherente al tratamiento médico, dialítico ni a medidas higiénico dietéticas. Presentó mejoría de cifras de presión arterial posterior a la ultrafiltración durante 3 días consecutivos y cumplimiento del tratamiento. Por lo tanto creo que se encuentra dentro del grupo de pacientes con hipertensión arterial aparente, teniendo en cuenta dichas transgresiones.
Respecto al daño de órgano blanco, nuestra paciente presenta severo compromiso, con afección renal, cardíaca, SNC, y retinopatía
El riñón puede ser la causa de la hipertensión arterial aunque también sufre sus consecuencias. En nuestro caso, podemos afirmar que la afección renal es causa de su hipertensión arterial por el antecedente de estenosis bilateral de arterias renales, en etapa irreversible y estado dialítico. Con ecografía que evidencia ambos riñones atróficos y aortografía con oclusión de ambas arterias renales en sus orígenes.
Dentro de las complicaciones cardíacas, la hipertensión duplica el riesgo de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca congestiva. Las secuelas que podemos encontrar son la disfunción diastólica con hipertrofia del ventrículo izquierdo. El corazón es sometido a una carga de trabajo por el aumento de la presión arterial aunque en la génesis de la hipertrofia también se hallan implicados factores no hemodinámicos como factores de crecimiento, angiotensina II, catecolaminas. También nos podemos encontrar ante el fracaso del ventrículo izquierdo e isquemia miocárdica en directa relación con la desproporción entre la oferta y la demanda de oxígeno como consecuencia de contar con una masa miocardica hipertrofiada. Nuestra paciente tiene el antecedente de una internación previa por un síndrome coronario agudo constatándose en ecocardiograma una hipertrofia del ventrículo izquierdo, con masa del VI de 313 gr.
Considerando a las complicaciones del SNC tenemos que hacer referencia por un lado, a la encefalopatía hipertensiva que se produce como consecuencia de una elevación de la presión arterial por encima del límite superior de autorregulación. Este fracaso en la autorregulación produce áreas de vasodilatación, con aumento de la permeabilidad capilar y edema. El aumento del flujo sanguíneo cerebral en algunas áreas coexiste con fenómenos de isquemia localizada y microinfartos. Nuestra paciente tiene el antecedente de dos internaciones previas por encefalopatía hipertensiva. El ACV isquémico e infartos lacunares es otra de las complicaciones implicadas. La reducción de la presión arterial por debajo del límite del límite inferior de autorregulación es capaz de provocar disminución del flujo sanguíneo cerebral con la consecuente isquemia. Esto puede ocurrir como consecuencia a un tratamiento hipotensor intenso. Como estudios previos de la paciente contamos con una angioRMI con lesiones microvasculares.
Finalmente las complicaciones en la retina también han sido constatadas en nuestra paciente. El fondo de ojo es de importancia capital para valorar la repercusión sistémica de la hipertensión. Sus hallazgos constituyen el mejor índice del tiempo de evolución de la enfermedad y su pronóstico.
La retinopatía de grado I se debe a la degeneración hialina de la pared arteriolar que genera un aumento del reflejo de la luz. Puede ser normal después de los 60 años y propia de una retinopatía hipertensiva en un paciente joven.
En el grado II existen espasmos arteriales focales, con un reflejo a la luz mas aumentado. Se observa depresión venosa en su cruce con una arteria reducida. (Signo de Gunn). En el fondo de ojo de la paciente realizado en 2013 se constataron cruces arterio-venosos muy marcados.
En el grado III el calibre arterial ya es muy inferior al venoso (espasmo arterial generalizado). Aparecen hemorragias y exudados.
En la retinopatía de grado IV a las lesiones anteriormente mencionadas se añade papiledema. Con aumento de la vascularización del disco óptico, que aparece de límites borrosos. Alrededor de la papila hay hemorragias y exudados algodonosos.
La hipertensión secundaria (HS) se define como el aumento de la presión arterial (PA) sistémica por una causa identificable . Solo el 5-10% de los pacientes hipertensos sufren HS; la gran mayoría padece hipertensión esencial (idiopática o primaria).
En los adultos, las causas más comunes identificadas en los primeros estudios fueron las enfermedades renales . En la actualidad, se considera que la apnea obstructiva del sueño es una causa muy común de HS. De las causas endocrinas asociadas a esta hipertensión, el aldosteronismo primario es la más común, seguida por la enfermedad tiroidea (hipotiroidismo/hipertiroidismo) y finalmente, el feocromocitoma.
La hipertensión arterial sistémica de origen renovascular es la causa más frecuente de hipertensión secundaria; se produce como consecuencia de la estenosis de la arteria renal o alguna de sus ramas principales; en 90% de los casos se debe a ateroesclerosis y el resto a causas poco frecuentes como la arteritis de Takayasu y la displasia fibromuscular. La evolución natural de la estenosis de la arteria renal cursa con morbilidad y mortalidad considerables, por lo que se debe de sospechar como causa de hipertensión arterial sistémica, especialmente en pacientes de riesgo, ya que es una causa de hipertensión potencialmente tratable.
La displasia fibromuscular, ocupa aproximadamente 10% de las causas de hipertensión renovascular, ésta es más frecuente en mujeres entre los 15 y 50 años de edad, se caracteriza por afectar las arterias de mediano y gran calibre. Afecta más comúnmente a arterias renales y carótidas.
La porción media y distal de la arteria son los segmentos comúnmente afectados con una imagen arteriográfica de distribución segmentaria o “en rosario”; en ocasiones pueden comprometerse segmentos arteriales intraparenquimatosos. Su etiología aún no ha sido bien descrita, pero se relaciona con un defecto funcional humoral a nivel de la vasa vasorum que produce isquemia y lesión de la pared arterial. Se debe de sospechar la presencia de displasia fibromuscular en pacientes jóvenes con hipertensión severa asociada a la auscultación de soplo abdominal o carotídeo en la exploración física.
Por la edad de presentación y las características clínicas considero a la displasia fibromuscular como causante de hipertensión renovascular en nuestra paciente.
Se recomienda realizar evaluación diagnóstica si el paciente inició antes de los 30 años o si se presentó deterioro súbito de la función renal asociado a la ingesta de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o del receptor de AT (evidencia Clase IB) .
El mecanismo por el cual se produce hipertensión renovascular es complejo e incluye el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso simpático y las hormonas vasoactivas. La renina es una enzima proteolítica que se secreta en el aparato yuxtaglomerular debido a diversos estímulos que incluyen hipovolemia, hiponatremia, prostaglandina I2, angiotensina II y estimulación simpática posganglionar. Esta enzima realiza un anclaje bioquímico con el angiotensinógeno alfa2 plasmático producido en el hígado y en el endotelio del cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, dando como resultado la formación del angiotensina tipo I, hemodinámicamente inactivo, pero gracias a la acción de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), en las células endoteliales de la circulación pulmonar se convierte finalmente en angiotensina tipo II, potente vasoconstrictor que aumenta la tensión arterial aumentando las resistencias periféricas dando por vasoconstricción de las células musculares lisas del sistema vascular. Asimismo estimula en la corteza suprarrenal la secreción de aldosterona. La aldosterona promueve la retención de sodio y agua, y la excreción de potasio e hidrogeniones en el túbulo contorneado proximal; éste es otro mecanismo responsable de la hipertensión arterial. Los efectos sistémicos de la angiotensina II se ven potenciados por el tono simpático, la endotelina, óxido nítrico y radicales libres. En la evolución hacia la cronicidad, la secreción de AT II se vuelve independiente de este sistema de retroalimentación. Se produce hipertensión arterial mediada por renina y en presencia de un riñón contralateral normofuncionante se logran compensar, teóricamente, los efectos de estas hormonas vasoactivas excretando el exceso de sodio y agua. En presencia de estenosis renal bilateral o estenosis renal en un riñón único, no ocurre natriuresis compensatoria, por lo que sucede una expansión del volumen intravascular convirtiéndose en una hipertensión mediada por volumen con activación constante del sistema renina angiotensina aldosterona. Sin embargo, ahora se sabe que el papel predominante del SRAA es transitorio durante el inicio de la HTA vasculorrenal. Modelos experimentales, confirmados luego en estudios con humanos, han demostrado que después de este inicio se pierde la dependencia de la angiotensina y tiene lugar el reclutamiento de mecanismos presores renovasculares adicionales, como la liberación de endotelina, la activación del sistema nervioso simpático y fenómenos de estrés oxidativo, los cuales mantienen elevados el tono vasoconstrictor y la presión arterial, sin estar ya directamente relacionados con el SRAA.
El tratamiento farmacológico para lograr cifras tensionales adecuadas (130/80 mmHg) en la mayoría de los casos requiere terapia antihipertensiva combinada. Nuestra paciente llegó a recibir como tratamiento antihipertensivo el empleo de 5 drogas sin éxito terapéutico. Dentro de ellas, incluimos, IECA (enalapril), ARA (losartan) , betabloqueates (atenolol), calcioantagonistas (amplodipina) y diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) con mala respuesta. Durante la internación se somete a diálisis diaria durante tres días consecutivos y concomitantemente se cambia tratamiento de amplodipina a nifedipina con mejoría. Me pregunto si este descenso se relaciona con descenso de volumen circulante posterior a hemodiálisis con ultrafiltración. El dosaje de ProBNP arrojó cifras exponenciales lo cual me orienta a sospechar una posible hipertensión volumen dependiente con la consecuente mejoría de las cifras tensionales con la ultrafiltración.
Si aún persistiesen elevadas las cifras de presión arterial posterior a la adecuada ultrafiltración y a la adherencia al tratamiento médico, me pregunto que otras opciones terapéuticas se pueden considerar.
La renina es secretada por las células del aparato yuxtaglomerular renal donde se sintetiza como una pre-pro-enzima de 406 aminoácidos que posteriormente se convierte en prorrenina, forma madura, pero inactiva de la enzima. Se compone de dos lóbulos homólogos que contienen una hendidura con dos residuos aspárticos. En esta cavidad o seno se encuentra la parte activa con actividad catalítica capaz de transformar el angiotensinógeno en A-I. El aliskiren ocupa su lugar e impide la formación de angiotensina I.
Los fármacos que inhiben el SRA han demostrado su eficacia en el tratamiento de la hipertensión, la isquemia coronaria, la insuficiencia cardiaca o la nefropatía diabética y son de elección en las estrategias terapéuticas para reducir el riesgo cardiovascular. Hasta ahora había dos posibilidades para inhibir el SRA, impedir la formación de A-II con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonizar su unión al receptor mediante los antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA-II).
Los IECA inhiben la síntesis de A-II mediante el bloqueo de la ECA , como consecuencia se produce un incremento de la A-I que puede ser convertida en A-II por enzimas diferentes de la ECA , como la quimasa y la catepsina. Este fenómeno se ha denominado «fenómeno de escape de la A-II » y, como consecuencia, el receptor AT1 puede seguir estimulado por la A-II generada por estas vías accesorias. La quimasa tiene un escaso papel en condiciones fisiológicas, pero éste puede ser mayor en tejidos lesionados. De hecho, se ha descrito una sobreexpresión de la enzima en pacientes con enfermedad coronaria o renal y en diabéticos. Además, la ECA se encarga de la degradación de la bradicinina y otras cininas, cuya inhibición puede explicar efectos adversos de los IECA, como la tos o el angioedema.
Los ARA-II bloquean de forma selectiva el receptor AT1 impidiendo la unión de la A-II y antagonizando sus efectos vasoconstrictor y de proliferación celular. Como consecuencia, puede producirse como mecanismo de contrarregulación un incremento de A-II, que se uniría al receptor AT2, cuyo estímulo daría lugar a vasodilatación, probablemente mediada por síntesis de bradicinina y óxido nítrico. Estas acciones podrían justificar algunos de los efectos de los ARA-II.
Recientemente se ha introducido en terapéutica un nuevo grupo, el de los IDR, capaces de inhibir el SRA en su paso inicial. El primer representante del grupo es el aliskiren, aprobado recientemente para el tratamiento de la hipertensión arterial. La inhibición de la renina se plantea como la posibilidad más eficaz para bloquear el SRA, ya que al actuar sobre el paso limitante de la síntesis, disminuye la formación de A-I y A-II sin afectar a las cininas ni producir fenómeno de escape de A-II .
Desde el punto de vista farmacológico, el aliskiren se comporta como antagonista competitivo del angiotensinógeno en la renina, ya que ocupa el sitio activo de la enzima e impide que lo haga el angiotensinógeno y, por tanto, su conversión en A-I.
Considero que, como última alternativa, de no contar con resultados terapéuticos satisfactorios posterior a asegurarnos el cumplimiento de la medicación y la correcta ultrafiltración en sesiones de diálisis, el aliskirén se presenta como una posibilidad para el control de la hipertensión arterial, al inhibir al SRAA en su paso inicial.
En la literatura consultada, se ha planteado la nefrectomía bilateral en pacientes en quienes la diálisis y la terapia con múltiples drogas no han logrado controlar adecuadamente las cifras de presión arterial con buenos resultados. Sin embargo creo que en el caso particular de nuestra paciente, no están dadas las condiciones para llevar adelante dicho procedimiento. En primer lugar, presenta diuresis residual, si tenemos en cuenta las múltiples internaciones previas por edema agudo de pulmón creo que estaríamos eliminando un mecanismo importante para desembarazarse de líquido, aumentando con ello el riesgo a un nuevo edema agudo de pulmón. Asimismo, la hipertensión pasaría a estar controlada solo por volumen al eliminar el mecanismo hormonal (SRAA) en una paciente que no cumple con la dieta aumentando con ello la sobrecarga hídrica.
Por otro lado tiene el antecedente de anemia, si optamos por la nefrectomía bilateral esto conlleva a profundizar aún mas la anemia teniendo en cuenta que estamos bloqueando al principal estímulo de eritropoyesis, como es la secreción de eritropoyetina.
Por todo esto y por el riesgo que conlleva una cirugía mayor en una paciente que presenta comorbilidades asociadas opto por el tratamiento conservador. Creo que medidas simples pueden generar grandes impactos en la salud de nuestra paciente. Propongo estimular la adherencia al tratamiento, la educación sanitaria, afianzar más la relación médico-paciente y el trabajo interdisciplinar con salud mental para concientización de la enfermedad.
Bibliografía:
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• Morishita Y , Hanawa S , Chinda J , Iimura O , Tsunematsu S , Kusano E . “Efectos de aliskiren sobre la presión arterial y los biomarcadores predictivos de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis con hipertensión”. División de Nefrología, del Departamento de Medicina de la Universidad Médica Jichi, 3311-1, Yakushiji, AÑO 2010.
• Sakai Y , Otsuka T , Ohno D , Murasawa T , Sato N , K Mizuno “ La eficacia de aliskiren en insuficiencia renal crónica con hipertensión”. División de Nefrología, Departamento de Medicina Interna, Hospital de Nippon Musashikosugi Escuela de Medicina, Kawasaki, Japón, año 2012.
• David P. Slovut, MD, Ph.D., y Jeffrey W. Olin, DO, “Displasia fibromuscular”, NEJM, 2004.
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