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Presentación del caso clínico:

Mujer de 30 años con insuficiencia renal crónica, fiebre y hemoptisis.” a cargo de

Dra. Gelsomina Alle

La discusión de este seminario corresponde al 9 de Abril de 2015 a cargo de

Dra. Nadia Petrini

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

A modo de resumen, estamos frente a una paciente joven con insuficiencia renal crónica (actualmente en hemodiálisis) secundaria a una presunta nefropatía por IgA, diagnosticada en la infancia. Como antecedente de jerarquía recibió un trasplante renal, el cual fue funcional durante 3 años, rechazando el mismo, en contexto de incumplimiento de la mediación inmunosupresora hace un mes. Ingresa por un cuadro respiratorio caracterizado por tos, disnea clase funcional IV, y hemoptisis, asociado a síndrome febril, sin respuesta a la antibioticoterapia vía oral. Por progresión del cuadro, empeoramiento de los parámetros respiratorios, se decide su internación. Se plantean como diagnósticos posibles: sobrecarga hídrica, neumonía asociada a los cuidados de salud y hemorragia alveolar difusa (HAD), indicándose tratamiento dialítico, piperacilina tazobactam y pulso de corticoides (CTC) respectivamente. A las 24 hs. presenta una mejoría marcada de los signos clínicos y evoluciona afebril. Durante la internación se obtiene seropositividad de p- ANCA con especificidad para mieloperoxidasa (MPO). Ante este hallazgo se indica pulso de ciclofosfamida.

En mi discusión me planteo:

•  Analizar la nefropatía por IgA como causal de insuficiencia renal y su posible relación con el cuadro actual.

•  Definir y analizar diagnóstico y tratamiento de hemorragia alveolar difusa. Importancia e interpretación de los anticuerpos dirigido contra citoplasma de neutrófilo (ANCA).

•  Conducta terapéutica.

La nefropatía por IgA es la glomerulopatía primaria más frecuente. Se distinguen 2 formas: una idiopática y otra secundaria: principalmente en asociación a HIV, enfermedad celíaca y hepatopatía crónica. El diagnóstico se confirma por histología, destacando a la microscopia óptica la proliferación mesangial, asociado a necrosis y semilunas en las formas rápidamente progresivas. Pone el sello diagnóstico la evidencia por microscopia electrónica el depósito de IgA a nivel del mesangio. Más frecuentemente (50% de los casos) se presenta con hematuria intermitente que puede acompañarse de síntomas generales como febrícula. En un 30% se puede acompañar de proteinuria y sólo en el 20% de los casos se presenta con cuadros capaces de precipitar insuficiencia renal rápidamente como síndrome nefrótico/glomerulonefritis rápidamente progresiva. El tratamiento de esta afección se basa en el control de las cifras tensionales con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Sólo en caso de proteinuria o insuficiencia renal (Cr. >1, 5 mg/ dl) están indicados los pulsos de CTC.

Nuestra paciente en el año 2000 estuvo hospitalizada por hematuria glomerular asociado a falla renal. En dicha internación se obtiene ANCA atípico positivo. La paciente refiere haber recibido pulso de CTC (se desconocen más datos).

Cabe destacar que en otras situaciones clínicas depósitos glomerulares de IgA pueden estar presentes, entre los que destacan: población sana, nefropatía lúpica, diabética, a cambios mínimos, hematuria benigna familiar y púrpura de Schönlein-Henoch.

Merece una mención la púrpura de Schönlein-Henoch cuyos depósitos de IgA a nivel del mesangio son indistinguibles de los de la Enfermedad de Berger. Es característica de la edad pediátrica, por lo que es un diagnóstico a considerar en nuestra paciente. Se trata de una vasculitis leucocitoclástica mediada por Ig. A de etiología desconocida. Cualquier órgano de la economía puede haberse afectado. El compromiso cutáneo se da en la mayoría de los casos (80- 100%) con un exantema eritemato-violáceo papular que afecta preferentemente miembros inferiores. Le siguen en frecuencia las manifestaciones articulares, con artralgias y artritis de grandes articulaciones que no dejan secuelas funcionales. En un 50% de los casos se evidencia afectación gastrointestinal, siendo la manifestación más frecuente el dolor abdominal. Con respecto a la manifestación renal es la más importante ya que es la que determina el pronóstico. Ocurre en un 20 a 50% de los pacientes. Puede dar un cuadro de hematuria asintomática autolimitada hasta una glomerulonefritis rápidamente progresiva. El diagnóstico es clínico y el tratamiento sintomático. Sólo los casos de gravedad requieren tratamiento corticoideo. Nuestra paciente niega manifestaciones cutáneas y gastrointestinales al momento del diagnóstico de su enfermedad renal lo que aleja el diagnóstico.

Con respecto a la HAD esta se define como la ocupación alveolar por sangre. Es un cuadro de curso incierto y evolución catastrófica por lo que la sospecha clínica y el tratamiento oportuno pueden modificar la sobrevida del paciente. El diagnóstico de apoya en el trípode: antecedentes + clínica + exámenes complementarios. Dentro de los antecedentes el diagnóstico previo de vasculitis o colagenosis tiene mucho peso para sospecharla. Con respecto a las manifestaciones clínicas, si bien la hemoptisis es característica, puede estar ausente hasta en 1/ 3 de los casos y su magnitud no se relaciones con la extensión y gravedad del cuadro. Es fundamente la búsqueda de signos de enfermedad sistémica como uveítis, úlceras orales o genitales, artritis, lesiones cutáneas, entre otras. Finalmente en el laboratorio destaca anemia. Puede acompañarse de aumento de los reactantes de fase aguda. Gran valor para el diagnóstico tienen las imágenes: en la Rx de tórax destacan infiltrados bilaterales con patrón de ocupación alveolar, difusos o parcheados. La tomografía de tórax de alta resolución permite evaluar la presencia de otras lesiones, pero lo más característico, aunque no patognomónico, es el hallazgo de vidrio esmerilado. Para confirmar el diagnóstico debe solicitarse una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, poniendo el sello diagnóstico la presencia de macrófagos cargados de hemosiderina. A fin de determinar el diagnóstico etiológico deben solicitarse ANCA y antimembrana basal glomerular. Sólo en los casos que no se logra llegar al diagnóstico y en forma diferida está indicada la biopsia pulmonar con inmufluorescencia. El tratamiento se basa en la medidas de sostén respiratorio y corticoides. La indicación de otros inmunosupresores depende de la etiología subyacente.

Dentro de las etiologías posibles se distinguen 2 grandes grupos: con capilaritis y sin capilaritis. Dentro de las primeras destacan las vasculitis asociadas a ANCA y en el segundo grupo el daño alveolar difuso como manifestación de sepsis, como planteos posibles en nuestra paciente.

En contexto de vasculitis primaria, hay que realizar el diagnóstico diferencial con vasculitis secundarias a enfermedades autoinmunes, fármacos, infecciones, neoplasias y enfermedad inflamatoria intestinal.

Con respecto a los ANCA se definen como un grupo de autoanticuerpos , principalmente de tipo IgG , dirigidos contra antígenos que se encuentran presentes en el citoplasma de los granulocitos neutrófilos (el tipo más común de leucocito ) y contra el citoplasma de monocitos . El diagnóstico se basa en 2 métodos principales: por inmunofluorescencia y ELISA. Los ANCA fueron originalmente divididos en dos grandes clases, los c-ANCA y los p-ANCA, basados en los patrones de tinción inmunofluorescente que se observaba en neutrófilos fijados en etanol al ser enfrentados a los anticuerpos del paciente. Los títulos de ANCA generalmente se miden por medio de ELISA .

  • p-ANCA , o patrón de fluorescencia perinuclear (tinción protoplasmática) los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de fluorescencia en forma de anillo, rodeando al núcleo. El antígeno diana es generalmente la mieloperoxidasa (MPO).
  • c-ANCA , o patrón de fluorescencia citoplasmático (clásico). En este caso los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos muestran un patrón de tinción citoplasmático difuso y granular. El antígeno diana es más frecuentemente la proteinasa 3 (PR3).
  • Algunos ANCA atípicos, dirigidos contra antígenos diferentes de la MPO o de la PR 3, pueden ocasionalmente producir un patrón de fluorescencia en parches al ser visualizados por inmunofluorescencia , y se da más frecuentemente en pacientes con enfermedades asociadas a la formación de ANCA pero diferentes de la vasculitis. Este patrón de fluorescencia es comúnmente llamado 'patrón nevado'.

En las vasculitis asociadas a ANCA tienen valor pronóstico, ya que los títulos se asocian a mayor riesgo de recidiva y tienen relación directa con la extensión de la enfermedad. Tienen valor además, en el seguimiento, ya que se elevan hasta en un 50% de los casos previo a la aparición de las manifestaciones clínicas.

Dentro de las vasculitis asociadas a ANCA, destacan: la poliangeítis microscópica (PAM), poliangeítis con granulomatosis y granulomatosis con poliangeítis y eosinofilia (Churg Strauss) tiene en común la positividad para los ANCA, con diferencias clínicas e histopatológicas que permiten realizar diagnóstico diferencial. En la PAM la afectación pulmonar ocurre entre 10-50% de los casos, siendo lo más frecuente la alveolitis con hemorragia alveolar, a diferencia de la poliangeítis con granulomatosis y granulomatosis con poliangeitis y eosinofilia donde la afectación pulmonar es aún más frecuente pero con otras manifestaciones como nódulos o cavitaciones. Se asocian además a glomerulopatía, principalmente la PAM y la granulomatosis con poliangeítis, donde la ausencia de afectación renal aleja el diagnóstico. Si bien esto es lo más frecuente la mayoría de los órganos de la economía pueden verse afectados, entre ellos: corazón, sistema nervioso, piel, sistema osteoarticular. Clásicamente se asocian los p- ANCA a la PAM y al Churg Strauss y el c- ANCA a la granulomatosis con poliangeítis. La seropositividad se ve en un 70- 90% de los casos, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico.

Por otro lado, múltiples patologías se asocian a la seropositividad de los ANCA, dentro de las que destacan: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, polimialgia reumática, vasculitis leucocitoclástica, panarteritis nodosa, colitis ulcerosa, hepatitis B y C.

En este contexto cabe destacar: 1) el valor predictivo de los ANCA depende exclusivamente de la sospecha clínica, 2) El diagnóstico de la seropositividad de los ANCA requiere de la realización de ambos métodos, 3) Sin clínica no implica terapéutica, 4) La positividad o aumento de los títulos de ANCA implican un seguimiento estrecho.

Dentro de las vasculitis asociadas a ANCA, por la clínica y los hallazgos serológicos de nuestra paciente me parece considerar la PA que se trata de una vasculitis necrozante de pequeños vasos con afectación principalmente de pulmón y riñón manifestándose con glomerulonefritis y capilaritis alveolar. Es una patología de baja incidencia, se calculan 3,6 casos/millón habitantes/año. Las manifestaciones clínicas son variadas, generalmente se asocia a sintomatología general como: fiebre, astenia, pérdida de peso, hiporexia. Más frecuentemente se presenta con nefropatía (80%) caracterizada por glomerulopatía con proliferación mesangial, necrosis y escasos depósitos inmunes (pauciinmune), lesiones cutáneas (50-60%): vasculitis leucocitoclástica y úlceras, neuropatía periférica (10-50%), manifestaciones digestivas (30%) y afectación pulmonar (30%) como hemorragia alveolar. Dentro de los criterios diagnósticos nuestra paciente tiene una glomerulopatía que podría corresponder a una glomerulonefritis rápidamente progresiva, hemorragia pulmonar documentada, y en el laboratorio ANCA- MPO y PCR elevada. Por ello, considero, que aún ante la falta de tejido para el estudio histológico, este es el diagnóstico más probable en nuestra paciente.

Volviendo a la nefropatía por IgA y su asociación con hemorragia alveolar difusa: hay escasos reportes de casos. De 1979 a la actualidad se han reportado sólo 9 casos. Este cuadro se caracteriza por la ausencia de manifestaciones sistémicas y por presentarse con serologías negativas. Se sospecha que se debe a una capilaritis mediada por inmunocomplejos. Son muy pocos los casos para sacar conclusiones, pero se vio que en la mitad de los casos sobrevino la muerte a pesar del tratamiento inmunosupresor.

En cuanto a la asociación de ANCA con nefropatía por IgA, es bien conocida su asociación con ANCA tipo IgA que puede verse hasta en un 70% de los casos. La especificidad contra la cual van dirigidos estos anticuerpos es un tema de debate. Por otro lado, la presencia de ANCA IgG dirigidos contra MPO en la nefropatía IgA es excepcional. Es frente a esta situación cuando nos preguntamos si estamos frente a una nefropatía IgA con ANCA IgG o la coexistencia de una nefropatía IgA con una poliangeítis microscópica.

Finalmente me pregunto si frente a esta situación no estaría indicada la trasplantectomía. El 4-10% de los pacientes incidentes en diálisis portan un injerto renal no funcionante; hasta en el 32% de los casos, según las series, se requiere la realización de trasplantectomía por diversas causas.

Las indicaciones actuales de trasplantectomía son:

•  Síndrome de intolerancia al injerto : entre el 30 y el 40% de los pacientes que vuelven a diálisis con un injerto no funcionante desarrollan intolerancia inmunológica al disminuir la inmunosupresión. La mayoría de los episodios ocurren en el primer año. Se manifiesta por la presencia de febrícula, malestar general, astenia, hematuria, dolor o incremento del tamaño del injerto, todo ello en ausencia de infección sistémica. Actualmente se sugiere una disminución más lenta de la inmunosupresión, así como la continuación indefinida de ésta a dosis bajas, disminuye los episodios de intolerancia y la necesidad de trasplantectomía. El tratamiento de este síndrome se ha basado en la administración de indometacina (25-50 mg/12 h por vía oral) y prednisona (5-10 mg/día por vía oral), pero constituye una indicación establecida de trasplantectomía o embolización siempre que no existan contraindicaciones.

•  Fallo precoz del injerto : la pérdida del injerto durante el primer año constituye una indicación establecida de trasplantectomía, ya sea por el riesgo de rotura de éste por trombosis vascular o rechazo hiperagudo/agudo o por las complicaciones técnicas (infección de lecho quirúrgico, linfocele, desinserción ureteral, rotura vesical, etc.).

•  Fallo tardío del injerto: neoplasia, pielonefritis recurrentes o proteinurias extremas tras la vuelta a diálisis.

•  Síndrome de inflamación crónica: se caracteriza por la presencia de anemia, resistencia a la terapia con estimuladores de la eritropoyesis, aumento de marcadores de inflamación (proteína C reactiva [PCR], ferritina, velocidad de sedimentación globular) y disminución de marcadores de nutrición (albúmina). En diversos estudios (tanto en hemodiálisis como en diálisis peritoneal), se objetiva que los niveles de PCR de pacientes fallecidos o afectos en el seguimiento de un evento cardiovascular son significativamente superiores a los de los no afectos . Los pacientes con parámetros de malnutrición tienen mayor riesgo de mortalidad y hospitalización por cualquier causa. Dado que los niveles bajos de albúmina y/o niveles elevados de PCR se asocian a un incremento de la mortalidad por cualquier causa y a un aumento de los eventos cardiovasculares, algunos autores proponen la realización de trasplantectomía en estos pacientes, comunicando un riesgo de un 32% menos de mortalidad por cualquier causa en pacientes nefrectomizados.

Para concluir, en primera instancia, dada la evolución clínica y los nuevos hallazgos me pregunto si nuestra paciente realmente tuvo una nefropatía por IgA en la infancia. Si bien el diagnóstico alternativo más probable fue la purpura de Schönlein-Henoch dado que se presenta en la infancia y los hallazgos histopatológicos renales son indistinguibles de la nefropatía por IgA. Sin embargo la ausencia de manifestaciones cutáneas y abdominales aleja el diagnóstico. Me pregunto si no presentó una glomerulonefritis pauciinmune con escasos depósitos de IgA.

En mi opinión el cuadro de insuficiencia respiratoria actual puede responder a varias etiologías: sobrecarga de volumen, neumonía asociada a los cuidados de salud y un cuadro compatible con hemorragia alveolar. Ésta última en asociación a glomerulopatía previa y positividad de ANCA con especificidad para MPO sugiere como diagnóstico más probable PAM. Ante esto sugiero completar tratamiento de inducción con corticoides a altas dosis y ciclofosfamida, continuar con el tratamiento de mantenimiento y seguimiento estrecho con controles clínicos, reactantes de fase aguda y titulación de los ANCA. Sólo en caso de recaída plantearía la realización de plasmaféresis, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de la misma.

Con respecto al injerto renal me pregunto si el rechazo fue secundario a incumplimiento de la medicación o a una glomerulonefritis sobreimpuesta sobre el mismo. Creo que la biopsia y el dosaje de ANCA en dicho contexto habría respondido a este interrogante. Independientemente de cuál sea la causa, a la actualidad, la trasplantectomía debería considerarse

BIBLIOGRAFÍA:

•  Nefropatía por IgA. Reumatol Clin. 2010;6:196-8. - Vol. 06 Núm.04 DOI: 10.1016/j.reuma.2009.07.010. Rev Cubana Pediatr 2000;72(3):194-202.

•  Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcome. D'Amico G. Semin Nephrol 2004; 24:179.

•  Púrpura de Schönlein-Henoch. Mª Dolores López Saldaña. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría.

•  Hemorragias alveolares difusas pulmonares. José Javier Gómez-Román . Arch Bronconeumol. 2008;44:428-36. - Vol. 44 Núm.08 DOI: 10 .1016/S0300-2896(08)72107-0 .

•  Hemorragia alveolar difusa: causas y desenlaces en un instituto de tercer nivel. Ivette Buendía-Roldán a , Carmen Navarro a , Jorge Rojas-Serrano. Reumatol Clin. 2010;6:196-8. - Vol. 06 Núm.04 DOI: 10.1016/j.reuma.2009.07.010.

•  Hemorragias alveolares difusas pulmonares. José Javier Gómez-Román. Arch Bronconeumol. 2008;44(8):428-36.

•  “Hemorragia pulmonar difusa: clasificación, fisiopatología y manifestaciones radiológicas”. Jorge Alberto Carrillo Bayona,José Luis Quintana Lobo. Rev Colomb Radiol. 2008; 19(3):2461-6 .

•  Utilidad de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en reumatología. Luis Felipe Flores-Suárez. Reumatol Clin. 2012;08:351-7. - Vol. 08 Núm.06 DOI: 10.1016/j.reuma.2012.03.002.

•  Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en enfermedades distintas a las vasculitis idiopáticas: correlaciones clínicas y especificidades antigénicas. A. Eiras a , L. Vizcaíno b , P. Eiras . Rev Clin Esp.2007;207:341-3 - Vol. 207 Num.7 DOI: 10.1157/13107946.

•  Anticuerpos frente al citoplasma de los neutrófilos (ANCA): correlaciones clínico-patológicas de una serie de 82 casos J. Mª Calvo Romero, J. Romero Requena. An. Med. Interna (Madrid) v.19 n.1 Madrid ene. 2002.

•  Hemorragia pulmonar asociada a nefropatía IgA. P. Bouza, L. Cabezas, M. T. Rigueiro, E. García-Rodeja*, M. Cacho, M. L. García Merino y R. Ranero. NEFROLOGIA. Vol. XVII. Núm. 3. 1997.

•  Nefropatía IgA con proliferación extracapilar y ANCA positivos. J. Ara, J. Bonet, R. Rodríguez*, E. Mirapeix*, I. Agraz y R. Romero. NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 6. 2005.

•  Trasplantectomía tras fallo del injerto renal. Gloria Antón-Pérez, Roberto Gallego-Samper, Silvia Marrero-Robayna. Nefrología (Madr.) vol.32 no.5 Madrid  2012.

 

 

 

 

 

 

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