Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 53 años con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis con bacteriemia complicada y masa auricular derecha.” a cargo de

Dr. Juan Ignacio Ibarzabal.

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Marzo de 2015 a cargo de

Dra. Cintia Cambursano.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

A modo de resumen, voy a discutir el caso de un paciente varón de 53 años con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis con bacteriemia complicada y masa auricular derecha.

Objetivos:

•  ¿Estamos frente a un cuadro de endocarditis infecciosa?

•  Plantear diagnósticos diferenciales de masa en aurícula derecha.

•  Evaluar requerimiento de anticoagulación en nuestro paciente y conducta quirúrgica.

•  Discutir anticoagulación en IRC.

•  Revisar bacteriemia por Staphylococcus aureus en el IRC en hemodiálisis.

•  Plantear medidas terapéuticas y conducta a seguir.

La endocarditis infecciosa (EI) se define como una enfermedad en la que el endotelio cardíaco es invadido por organismos infecciosos. A partir de la llegada de microorganismos por vía hematógena, se inicia un proceso inflamatorio con formación de vegetaciones que son la lesión típica de la EI, formadas por detritus celulares, material trombótico y microorganismos sobre los tejidos mencionados, con escasa vascularización, lo cual obliga al empleo de altas dosis de ATB por vía parenteral para que el tratamiento sea efectivo.

Existe en la mayoría de los casos lesión cardíaca subyacente que predispone al desarrollo de EI. En el pasado la valvulopatía reumática fue la patología predominante y actualmente está presente en un 25% a un 30% del total de las EI del adulto. El prolapso de válvula mitral oscila según distintos autores entre 17 y 29%, seguido por cardiopatías congénitas. Puede desarrollarse también en válvulas nativas estructuralmente normales.

Para el desarrollo de un cuadro de EI se requiere un evento predisponente, que permita el acceso al torrente sanguíneo de gérmenes virulentos como por ejemplo procedimientos dentales, genitourinarios, antecedentes de drogadicción endovenosa, presencia de infecciones a distancia, uso de catéteres endovenosos, procedimientos quirúrgicos o hemodiálisis.

Las endocarditis pueden clasificarse en 5 grupos incluyendo: endocarditis de válvula nativa, endocarditis protésica, endocarditis en adictos endovenosos, endocarditis nosocomiales, endocarditis con hemocultivos negativos.

En el caso de la endocarditis nosocomial se define como la presencia de endocarditis a partir de 48 hs de internación o luego de un procedimiento intrahospitalario en las últimas 4 semanas. Son factores predisponentes: la presencia de catéteres endovenosos, shunts ventrículo-auriculares, alimentación parenteral, cirugías e internación en áreas de cuidados críticos, quemaduras extensas, diálisis por fístulas arterio-venosas, inmunodepresión. Las fuentes más frecuentes son dispositivos intravasculares infectados (origen de aproximadamente 50% de los casos). Los gérmenes hallados reflejan el foco de origen : Staphylococcus spp. (Piel), Enterococcus spp. (Tracto urinario), bacilos Gram-negativos (infección asociada a catéteres, vías aéreas, etc.).

La ecocardiografía es, junto con la clínica y los hemocultivos, de vital trascendencia para el diagnóstico. La vegetación es el dato central del diagnóstico ecocardiográfico. Se debe diferenciar de válvulas mixomatosas, calcificaciones, cuerdas rotas o redundantes, strands, suturas, pannus, elementos protésicos transitorios o permanentes, etc.

Los criterios Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa bacteriana se desarrollaron a partir de la ecocardiografía transtorácica. En el año 2000 se propusieron algunas modificaciones en los criterios originales. La bacteriemia por Staphylococcus aureus debería considerarse un criterio mayor aún si la infección es nosocomial.

Retomando el caso clínico, como datos a favor para considerar el diagnóstico de endocarditis, contamos con la presencia de dos criterios mayores de los criterios de Duke modificados: hemocultivos por dos positivos para Staphylococcus Aureus Meticilino Sensible, y aislamiento del germen en dos oportunidades ya que el paciente tuvo una internación previa por sepsis a catéter con aislamiento de dicho germen en hemocultivos. A su vez presenta una masa auricular derecha que no cumple con criterios de vegetación y se comportaría como criterio menor.

Dicha masa presenta varios diagnósticos diferenciales. Entre ellas, la vegetación se evidencia como una masa de ecogenicidad similar a la del miocardio, de forma lobulada y/o pediculada, de bordes desflecados, con movilidad propia , especialmente si es prolapsante, ubicada en el lado valvular expuesto al jet turbulento (cara auricular para las válvulas mitral y tricúspide y cara ventricular para las aórtica y pulmonar) y próxima a la línea de cierre valvular.

Los trombos ocurren en contexto de estasis sanguíneo, pueden ser laminares o esféricos de bordes bien delimitados con amplia base de implantación y densidad ecocardiográfica mayor que la del miocardio adyacente. Los movimientos son sincrónicos con la pared cardíaca subyacente.

Otras causas de masas cardíacas en aurícula derecha lo constituyen los tumores primarios y metastásicos, material iatrogénico, variantes anatómicas normales como la Red de Chiari y válvula de Eustaquio, todos ellos descartados por el cuadro clínico y por ecocardiografía.

Una entidad que evidencia similitud con las imágenes halladas en nuestro paciente es la hipertrofia lipomatosa del septum interauricular. Está patología fue descripta por primera vez en 1964. Su diagnóstico es histológico, aunque una cardio RMI, nos puede aproximar a su diagnóstico.

Teniendo en cuenta el antecedente de nuestro paciente de colocación de acceso central yugular derecho, con ubicación de la lesión en techo de aurícula derecha en desembocadura de vena cava superior, con las características ecocardiográficas mencionadas, el diagnóstico de trombo es altamente sugestivo.

Estos trombos se clasifican en dos grupos: los de tipo A, son coágulos con alta movilidad probablemente originados a partir de una trombosis venosa profunda, y tipo B, coágulos inmóviles.

Esta distinción es importante, ya que conlleva aspectos que sugieren su etiología, curso evolutivo, pronóstico y tratamiento. En concreto, los trombos móviles y con aspecto de serpiente se cree que provienen de la migración de trombos situados en el sistema venoso profundo. Los trombos tipo A se asocian con una alta mortalidad debida, principalmente, a tromboembolismo pulmonar. Las alternativas terapéuticas incluyen la heparinización, la trombólisis sistémica o local, y la extracción quirúrgica. Constituyen una extrema urgencia terapéutica. En nuestro caso, se descartó por ecografía una trombosis venosa profunda. El trombo pareciera corresponder al tipo “B”, con un curso mucho más benigno, donde el tratamiento anticoagulante parece ser suficiente.

Un metanálisis retrospectivo de 2011 de servicio de Nefrología y Cardiología del Hospital General de Kallithea, Atenas, Grecia, analizó todos los casos reportados en la literatura inglesa de trombosis auricular derecho en el adulto asociado a catéter de hemodiálisis.

Se identificaron 71 casos hasta diciembre de 2010. Los casos reportados fueron de trombos tipo B, como nuestro paciente. Se evidenció incidencia de embolia pulmonar del 14%. Como algoritmo de manejo este estudio propone inicialmente la retirada del catéter en cuestión. El mecanismo de formación de trombos asociada al catéter parece ser el trauma mecánico repetida a la pared auricular. Otra de las razones para el retiro del catéter es la presencia de bacteriemia que es poco probable que resuelva sin la extracción del mismo. Asimismo la infección crea un ambiente trombogénico o alternativamente, la trombosis puede servir de “nido” para la colonización y la bacteriemia. Ya es bien conocida la asociación entre las complicaciones trombóticas e infecciones de catéteres venosos centrales.

Se utilizaron tres tipos principales de tratamiento: trombólisis sistémica, la anticoagulación con heparina y la trombectomía quirúrgica.   La trombolisis tuvo malos resultados en trombos de tipo B.

La comparación de los pacientes que se sometieron a cirugía con aquellos que recibieron tratamiento anticoagulante, no ha evidenciado diferencia en la mortalidad.   Debido a la eficacia similar de la anticoagulación y la cirugía y la conveniencia de la primera, se propone la anticoagulación como tratamiento de primera línea, si no está contraindicado.   Heparina no fraccionada seguida por anticoagulantes orales es la elección en pacientes en diálisis. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) también puede utilizarse monitorizando el factor Xa.

Aunque una de las ventajas de la HBPM es que puede ser administrado de forma ambulatoria, se recomienda que los pacientes sean hospitalizados, ya que incluso pacientes anticoagulados continúan con riesgo de embolia pulmonar.

El seguimiento debe ser con ecocardiograma semanal y el tratamiento anticoagulante deberá mantenerse por seis meses.

Si el trombo no está resolviendo o surgen nuevas complicaciones, otras opciones de tratamiento deben ser consideradas.

La trombectomía quirúrgica constituye el tratamiento de elección en dos situaciones.  C uando el trombo es mayor a 60 mm o si hay anomalías cardíacas o complicaciones que pueden ser corregidos simultáneamente, como foramen oval permeable reduciendo así el riesgo de una embolia paradójica posterior.

Retomando el caso clínico, nuestro paciente reúne criterios de endocarditis infecciosa y como ya sabemos esta situación plantea un dilema terapéutico al momento de considerar la anticoagulación.

El efecto beneficioso o nocivo de la anticoagulación en los pacientes con EI viene determinado por multitud de variables clínicas, bacteriológicas, radiológicas y ecocardiográficas. Entre ellas se encuentran el que se trate de una EI en válvulas nativas o VP, el tamaño de la vegetación y su localización en la válvula mitral o aórtica, la virulencia del microorganismo infeccioso, la presencia de transformación hemorrágica de ictus o aneurismas micóticos.

No existe ningún estudio que avale el empleo de la anticoagulación en la EI para prevenir los embolismos sépticos. Sólo se anticoagulará sí existe una indicación para ello, pero independiente de la endocarditis.

En nuestro caso, con el hallazgo de lesión compatible con trombo en aurícula derecha en contexto de bacteriemia por Staphylococcus aureus con el riesgo de TEP que dicha situación conlleva, en ausencia de vegetaciones por ecocardiografía de válvula mitral y de lesiones parenquimatosas en SNC por RMI concluyo evaluando riesgo/beneficio en la indicación de anticoagulación y seguimiento ecocardiográfico semanal.

No puedo dejar de mencionar el riesgo de sangrado que presentan los pacientes insuficientes renales, son bien conocidas las alteraciones en la hemostasia producto de la uremia. Aún así, evaluando riesgo/beneficio considero que nuestro paciente se verá beneficiado con la terapia anticoagulante.

La bacteriemia, en un paciente portador de catéter obliga a la realización de un ecocardiograma para descartar la existencia de una endocarditis. Con la revisión realizada asumimos que por los antecedentes clínicos de nuestro paciente y las características ecocardiográficas nos encontramos frente a un trombo, que en coexistencia con bacteriemia a Staphylococcus aureus asumimos la sobreinfección del mismo.

A pesar de que el acceso vascular recomendado para el desarrollo de la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa autóloga, cada vez se emplean más catéteres venosos centrales (CVC). La infección es la causa más común de morbilidad, y la segunda causa de mortalidad en esta población. Justamente Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos son los causales principales.

El acceso vascular ideal en hemodiálisis (HD) es aquel que permite un abordaje seguro y continuo al espacio intravascular, un flujo sanguíneo adecuado para la diálisis, una vida media larga y un bajo porcentaje de complicaciones tanto mecánicas como infecciosas. 

Las recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología acerca del empleo de accesos vasculares se pueden resumir en los siguientes puntos: 

1. El acceso vascular que debe considerarse como primera opción es la fístula arteriovenosa autóloga (evidencia A). 

2. En el caso de no existir venas adecuadas, se utilizará una prótesis o un injerto vascular (evidencia B). 

3. La implantación de un catéter venoso central (CVC) ha de considerarse cuando no sea posible realizar ninguna de las anteriores, o cuando sea necesario iniciar una sesión de HD sin disponer de un acceso vascular definitivo y maduro (evidencia B). 

En el caso de la sepsis por catéter, el tratamiento empírico sistémico instaurado dependerá de la sintomatología clínica del paciente, de los factores de riesgo para la infección y de la localización del acceso vascular. Vancomicina es el antibiótico empírico recomendado para el tratamiento de aquellos centros con tasas elevadas de bacteriemias por  S. aureus resistentes a meticilina y estafilococos coagulasa negativo . Si   S. aureus resistente a meticilina tiene una concentración mínima inhibitoria a vancomicina mayor o igual a 2 mg/l, debería utilizarse daptomicina (evidencia AII). No debe utilizarse vancomicina para el tratamiento de bacteriemias por   S. aureus sensible a meticilina debido a la menor actividad de la vancomicina respecto a las penicilinas antiestafilocócicas (cloxacilina, cefazolina).

El CVC debe retirarse y continuar con el tratamiento antibiótico sistémico adecuado para el microorganismo aislado (evidencia AII). En los casos con bacteriemia y endocarditis el tratamiento se prolongará por seis semanas como es el caso discutido.

S. aureus es el microorganismo que con más frecuencia se ha relacionado con el desarrollo de bacteriemia complicada. Nuestro paciente como complicación presentó cuadro compatible con endocarditis, endoftalmitis e infección de partes blandas en muslo izquierdo. Si bien el cultivo de humor vítreo no arrojó aislamiento de gérmenes, el cuadro de disminución de agudeza visual en contexto de bacteriemia por SAMS y RMI con evidencia de compromiso ocular sugiere el diagnóstico de endoftalmitis endógena.

El cumplimiento estricto de las medidas de asepsia durante el procedimiento quirúrgico de inserción y manipulación de los CVC es la medida preventiva fundamental de la bacteriemia en insuficiencia renal crónica.

Para resumir nos encontramos frente a un paciente de 53 años con bacteriemia complicada y con posible trombo en aurícula derecha. Considero respecto a su bacteriemia cumplir 6 semanas de tratamiento antibiótico con cefazolina. En lo que respecta a la imagen compatible con trombo en aurícula derecha, evaluando riesgo/beneficio, propongo anticoagular durante 6 meses con ecocardiograma de control para evaluar respuesta terapéutica.

Finalmente, considerando el diagnóstico alternativo de hipertrofia lipomatosa del septum interauricular, propongo la realización de una cardio RMI para definir mejor dicha lesión ya que dicha entidad no puede ser descartada con la clínica y los estudios solicitados a la fecha.

Bibliografía

•  Raymid García Fernandez, Juan Valiente Mustelier, Julio Oscar Cabrera Rego, Raúl Díaz Padrón “ Trombo en tránsito en aurícula derecha” , Departamento de Ecocardiografía. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba, enero 2010.

•  José Miguel Cisneros-Herreros, Javier Cobo-Reinoso, Miquel Pujol-Rojo, Jesús Rodríguez-Baño, Miguel Salavert-Lletí, “Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia” “Guías de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)”, febrero 2007.

•  Luis Rodríguez Radial. Ecocardiografía. Capítulo 11: Tumores y masas. Fuentes de embolismo, páginas 166-18.

•  Otto. The practice of Clinical echocardiography, 2nd edition. Capítulo 37: Echocardiographic evaluation of the patient with systemic embolic event, páginas 806-828.

•  Myriam Martínez Pascual, Santiago Egea Beneyto, Juan Ortega Bernal, Juan A. Castillo Moreno, José D. Cascón Pérez, Pedro García Urruticoechea, “ Trombo sobre la red de Chiari”, Revista Argentina de Cardiología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, junio 2013.

•  Alfredo Bardají, David Castander, Jorge Guarinos, Cristóbal Ridaos, Cristóbal Richart, “Tratamiento fibrinolítico de un trombo en aurícula derecha que causa embolia pulmonar grave”, Sección de Cardiología Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Revista Española de Cardiología, año 1998.

•  Stavroulopoulos A., Aresti V., Zounis C, “Right atrial thrombi complicating heemodyalisis catheters. A meta-analysis of reported cases and a proposal of a management algorithm”, Hospital Kallithea, Atenas Grecia, año 2011.

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo