Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Paciente con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis trisemanal, con reciente internación por sepsis a catéter, ingresa derivado desde servicio de hemodiálisis por presentar durante la sesión de ultrafiltrado episodio sincopal e hipotensión arterial, con mejoría del estado general luego de la interrupción de la terapia dialítica y expansión con cristaloides. Refiere de tres días previos a la consulta, dolor en sitio de inserción de catéter de hemodialisis. Al interrogatorio dirigido refiere disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo de curso progresivo de una semana de evolución y dolor a nivel de cara externa de muslo izquierdo de intensidad moderada que dificulta la deambulación. Niega, sensación febril, escalofríos, dolor torácico, palpitaciones, disnea y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes Personales:
-Diabetes tipo II, diagnosticado hace quince años, en tratamiento con insulina NPH.
-Insuficiente renal crónico, diagnosticado hace quince años, secundario a nefropatía diabética, en hemodiálisis trisemanal desde hace seis años. Por obstrucción de fístula arterio-venosa antebraquial izquierda, dializa a través de catéteres transitorios (último catéter: yugular derecho). Presenta fístula antebraquial derecha en maduración.
-Hipertensión arterial, diagnosticado hace diez años, suspendió tratamiento con enalapril hace dos años por presentar episodios de hipotensión ortostática.
-Hepatopatía crónica en estudio, probablemente secundaria a cirrosis por consumo enólico.
-Niega alergias.
Internaciones:
-Internación en el Hospital Carrasco hace seis años por episodio de cetoacidosis diabética.
-Internación en Hospital Alberdi hace seis años por cardiopatía isquémica.
-Internación en Hospital Centenario hace dos años por sepsis a catéter.
-Última internación en enero de 2015 en Hospital Centenario por sepsis a catéter yugular izquierdo, colocado por obstrucción (trombosis) de fístula arterio-venosa antebraquial izquierda. Realizó siete días de tratamiento con vancomicina y ceftazidima intradiálisis por catéter transitorio femoral izquierdo. Por evidenciarse aislamiento en retrohemocultivos de estafilococo aureus meticilino sensible (SAMS), se rotó terapéutica a cefalotina completando tratamiento, con hemocultivos de control negativos.
Hábitos:
-Tabaquista de 4-5 cigarrillos por día. Ex tabaquista de 20 cigarrillos por día, comenzó el hábito hace 40 años.
-Ex etilista de 80 g/día, abandonó hace 10 años.
-Niega consumo de sustancias ilícitas.
Examen Físico al Ingreso:
Signos Vitales: PA: 95/60; FC: 98 por minuto regular; FR: 18 por minuto; T: 35.8 ºC. Sat 98% a FiO2: 21%. Vigíl, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.
Cabeza y Cuello: Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Ojo derecho amaurótico, ojo izquierdo con opacidad de medios, impresiona exoftalmos bilateral, pupilas asimétricas, isocóricas y reactivas, movimientos oculares externos conservados. Puntos sinusales negativos, fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Piezas dentarias faltantes y en mal estado. Orofaringe eritematosa, mucosas húmedas. Cuello, cilíndrico, no palpo adenopatías ni tiroides. No ausculto soplo carotídeo, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Presenta catéter yugular derecho con dolor en sitio de implantación sin signos de flogosis.
Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices.
Aparato respiratorio: presenta buena mecánica respiratoria, hipoventilación bibasal, no se auscultan ruidos agregados, sin tiraje ni reclutamiento.
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, ruidos netos, silencios libres, no ausculto R3 ni R4, no palpo frémito ni latidos patológicos.
Abdomen: globuloso, presenta circulación colateral, sin cicatrices. Blando depresible, sin defensa ni descompresión, no se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión lumbar negativa bilateral.
Miembros: trofismo disminuido, tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Presenta dolor a la palpación de cara externa de muslo izquierdo, no se palpan adenopatías ni edemas.
Examen neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales respetados, sin foco motor ni sensitivo, reflejos osteotendinosos conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta flexora plantar bilateral.
Genitales: testículos en bolsa, pene y escroto sin lesiones.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
Anal í tica |
Al Ingreso |
D í a 3 |
D í a 6 |
D í a 8 |
D í a 10 |
D í a 11 |
Hb (g/dl) |
7.5 |
7.8 |
7.1 |
6.6 |
6.4 |
8.3 |
Hematocrito (%) |
24.5 |
26.4 |
22.4 |
22.3 |
21.7 |
20 |
Gl ó bulos Blancos (c é l/mm3) |
16470 |
14200 |
11180 |
7930 |
7710 |
8200 |
Plaquetas (c é l/mm3) |
254000 |
250000 |
252000 |
261000 |
321000 |
298000 |
Glicemia (mg/dl) |
83 |
53 |
40 |
48 |
116 |
77 |
Uremia (mg/dl) |
198 |
148 |
86 |
62 |
57 |
72 |
Creatininemia (mg/dl) |
9.18 |
8.26 |
|
|
6.96 |
8.02 |
Na+ (mEq/Lt) |
132 |
139 |
137 |
139 |
|
135 |
K+ (mEq/Lt) |
54.76 |
5.37 |
4.76 |
5.78 |
|
5.45 |
Cl- (mEq/Lt) |
92 |
92 |
93 |
94 |
|
95 |
Ca+ (mg/dl) |
|
|
|
|
|
7.7 |
P+ (mg/dl) |
|
|
|
|
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7.2 |
Prote í nas Totales |
|
|
|
|
|
8.05 |
Alb ú mina |
|
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3.08 |
Bilirrubina Total (mg/dl) |
0.45 |
|
|
|
|
0.23 |
Bilirrubina Directa(mg/dl) |
0.21 |
|
|
|
|
0.09 |
Bilirrubina Indirecta(mg/dl) |
0.24 |
|
|
|
|
0.14 |
TGO (UI/L) |
18 |
|
|
14 |
11 |
12 |
TGP (UI/L) |
20 |
|
|
|
|
3 |
FAL (UI/L) |
187 |
|
|
|
|
112 |
GGT (UI/L) |
86 |
|
|
|
|
64 |
Colineserasa (UI/L) |
4304 |
|
|
|
|
4016 |
Procalcitonina (ng/ml) |
|
|
|
|
|
1.01 |
Ves (mm/1hr) |
158 |
151 |
>120 |
|
148 |
|
PCR (mg/L) |
286.36 |
173.78 |
90.5 |
|
90.3 |
|
LDH (UI/L) |
|
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|
301 |
306 |
330 |
CPK (UI/L) |
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|
15 |
21 |
23 |
TP |
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11.9 |
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KPTT |
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31 |
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Rx de tórax frente (día 1): mala técnica, índice cardiotorácico impresiona levemente aumentado, falta de expansión de campos pulmonares. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 1).
Rx de tórax perfil (día 1): mala técnica. Sin derrame pleural. Continente sin lesiones. (Imagen 2).
Electrocardiograma: ritmo sinusal. FC: 90. PR 0,16. QRS: 0.08. QTm: 0.40 AqRS: -40°. Hemibloqueo anterior izquierdo, fibrosis inferior incompleta. Sin signos de isquemia aguda.
Hemocultivos por dos (22/02/15): positivos 2/2 a estafilococo meticilino sensible (SAMS), sensible a ciprofloxacina, clindamicina, minociclina, eritromicina, gentamicina, rifampicina, teicoplamina, trimetoprin-sulfametoxazol.
Cultivo de punta de catéter (22/02/15): estafilococo meticilino sensible (SAMS), sensible a eritromicina, gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, tigeciclina, rifampicina, trimetoprin-sulfametoxazol.
Hemocultivos por dos de control (26/02/15): negativos definitivos.
Cultivo ocular de humor acuoso (24/02/15): negativo a la fecha.
Cultivos de partes blandas de muslo izquierdo (27/02/15): negativo definitivo.
Resonancia magnética de cráneo (26/02/15): informe verbal, no se evidencia alteraciones agudas en sistema nervioso central, proceso infeccioso-inflamatorio subagudo-crónico de ojo izquierdo. Órbitas sin colecciones. (Imagen 3).
Ecografía músculo-esquelética (24/02/15): presenta a nivel de la región del muslo y pierna izquierda un área compatible con desgarro muscular a nivel del músculo vasto externo, de 24mm de diámetro, edema del tejido celular subcutáneo. No se observan colecciones.
Ecografía Abdominal (04/03/15): hígado de estructura heterogénea, con incremento del grosor de los ecos, compatible con hepatopatía crónica. No se observa masa ocupante de espacio, no presenta ascitis, vesícula de paredes engrosada de 6mm. Contenido líquido homogéneo. Alitiásica. Via Biliar de calibre conservado, páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados, sin dilatación del conducto de wirsung. No presenta esplenomegalia.
Ecografia Doppler de miembro inferior derecho (04/03/15): no se observan signos ecográficos ni fluoxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni en los ejes venosos superficiales. Colección líquida entre los planos musculares (hematoma) en muslo lateral externo.
Ecografia de partes blandas (06/03/15): presenta a nivel del muslo izquierdo, importante colección líquida, con ecos y tabiques por debajo del celular subcutáneo y entre los planos musculares con un espesor de 24mm y una extensión a casi todo el muslo.
Ecocardiograma transtorácico (25/02/15): diámetros del ventrículo izquierdos normales, espesores parietales normales, motilidad y engrosamiento sistólico normal, Fey normal, dilatación leve de la aurícula izquierda, raíz aórtica normal, morfología valvular mitral y tricuspídea normal, no se observan vegetaciones, cavidades derechas de diámetros normales, pericardio sin alteraciones ecográficas.
Ecocardiograma transesofágico (26/02/15): ventrículo izquierdo de tamaño conservado sin signos de hipertrofia miocárdica, función sistólica global conservada, motilidad parietal segmentaria conservada. Ecograma aórtica trivalvar de características conservadas, flujo anterógrado aórtico de velocidad conservada, área valvular conservada sin signos de regurguitación. Ecograma mitral conservado, flujo mitral anterógrado de velocidad conservada. Disfunción diastólica grado I, área valvular conservada con mínima regurguitación central. Ecograma pulmonar conservada, flujo de velocidad conservada, sin regurguitación pulmonar.
Ecograma tricuspídeo conservado, válvulas normoinsertas, flujo anterográdo conservado. No se observan vegetaciones, sin regurguitación. Raíz aórtica de tamaño conservado, aurícula izquierda levemente dilatada (42mm), orejuela libre de trombos. Cavidades derechas de tamaño conservado. En el techo de la aurícula derecha, en zona de desembocadura de la vena cava superior se observa imagen ecorrefringente de 15 por 21mm aproximadamente, que se extiende hacia el septum interauricular, compatible con trombo (dado el antecedente de catéter venoso central). Septum interauricular íntegro, sin flujo a su través, no se observa derrame pericárdico.
Ecocardiograma transtorácico (05/03/15): se controla masa en aurícula derecha, localizada en el techo de la aurícula derecha, en la desembocadura de la vena cava superior se observa masa ecorefringente de 21 por 27mm, impresionando mayor tamaño que en estudio previo. Si bien pueden existir diferencias por distinto corte, el tamaño no se encuentra reducido. Desde el punto de vista estrictamente imagenológico, impresiona corresponder a un trombo.
Estudios previos:
-Serologías (27/12/12): HIV, VHC, VHB no reactivas.
-VEDA (23/05/14): várices esofágicas grado I-II. Gastropatía, hernia de hiatos.
-Colonoscopía (23/05/14): pólipo sésil de 3 o 4 mm, por el que se realiza polipectomía y hemorroides internas y externas.
-Laboratorio inmunológico (12/06/14): FAN no reactivo, TSH: 1.09, alfa feto proteína: 0.8 ng/ml, proteinograma por electroforesis que evidencia leve respuesta inflamatoria: alfa2 macroglobulina: 1.02 y beta2 trasferrina: 0.63 (levemente aumentadas)
-Ecodoppler de eje portal (03/07/14): leve ascitis, parénquima discretamente heterogéneo, sin lesiones.
-Ecodoppler arterial de MMII (02/09/14): arteriopatía difusa de los vasos troncales de MMII. Aumento de espesor, ecogenicidad y refringencia de las paredes de los vasos evaluados, atribuíbles a vasculopatía diabética. Flujos conservados en todos los vasos.
-Biopsia hepática bajo TAC (30/10/14): Hepatopatía difusa NOS E1 y fibrosis pericelular.
Evolución:
El paciente desde el ingreso evoluciona normotenso y afebril, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Previa toma de hemocultivos y de punta de catéter inicia tratamiento con vancomicina-ceftazidima por siete días, cambiando esquema antibiótico luego a cefazolina-clindamicina, según sensibilidad en hemocultivos (bacteriemia a Stafilococo Aerus Meticilino-Sensible-SAMS) con buena respuesta y hemocultivos de control negativos (actualmente día 14 de antibiótico). Se coloca catéter femoral derecho para continuar terapia dialítica.
Dado la presencia de disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo se solicita resonancia magnética de cráneo y órbita que no evidencia alteraciones agudas en sistema nervioso central, evidenciándose proceso infeccioso-inflamatorio endoftálmico compatible con proceso subagudo-crónico (Imagen 3). Se interpreta en este contexto como endoftalmitis. Previa toma de cultivos, se realiza tratamiento endo-ocular con vancomicina-ceftazidima-dexametasona y gotas oftálmicas diarias.
Como estudio del dolor a nivel del muslo izquierdo, se realiza en primera instancia ecografía de partes blandas con imagen compatible a nivel de muslo izquierdo con desgarro muscular, dado el empeoramiento progresivo con aumento de signos de flogosis local, compatible con proceso infeccioso, se toma muestra de cultivo de partes blandas que resulta negativo. Se repite ecografía observándose colección de tipo hemática. Se descarta trombosis venosa profunda. Dado la progresiva extensión (compromiso de región dorsal del pie), se solicita evaluación al servicio de traumatología quien decide su drenaje quirúrgico, lo cual se encuentra pendiente a la fecha. (Imagen 4 y 5).
Por presentar bacteriemia complicada se decide realizar ecocardiograma transesofágico que evidencia en el techo de la aurícula derecha imagen ecorrefringente de 15 por 21mm aproximadamente. En primera instancia se toma conducta anticoagulante expectante. Seis días posteriores se repite estudio que evidencia persistencia de la imagen auricular con aumento en las dimensiones de la misma. Se decide anticoagulación con enoxaparina.
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Imágenes del caso
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