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Presentación del caso clínico:

Mujer de 52 años con enfermedad celíaca y síndrome febril prolongado.” a cargo de

Dra. Melisa Luchini

La discusión de este seminario corresponde al 05 de Marzo de 2015 a cargo de

Dra. Micaela Otal

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |

Se presenta el caso de una mujer de 52 años de edad, con diagnóstico de enfermedad celíaca y múltiples comorbilidades asociadas a la misma, entre ellas desnutrición moderada , que ingresa por un cuadro de fiebre prolongada , tos , sudoración nocturna y pérdida de peso . Como hallazgos analíticos se destacan anemia, hipertransaminasemia, prolongación de los tiempos de coagulación con aumento de los reactantes de fase aguda. Se realizan además tomografía de tórax donde se evidencian áreas de vidrio esmerilado parcheado bilaterales con múltiples imágenes nodulares y tomografía de abdomen observándose hepatoesplenomegalia y un conglomerado ganglionar retroperitoneal que desplaza estructuras allí situadas.

Planteo como objetivos para guiar esta discusión:

•  Realizar una reseña sobre enfermedad celíaca y enfermedad celíaca refractaria.

•  Analizar si nos encontramos frente a un caso de fiebre de origen desconocido y, de ser así, cuáles podrían ser las distintas causas.

•  Qué métodos o procedimientos serían los adecuados para poder arribar al diagnóstico.

Enfermedad Celíaca :

La enfermedad celíaca es una enteropatía crónica, inmunológicamente adquirida en personas genéticamente predispuestas precipitada por la ingesta de gluten.

Puede presentarse de la forma clásica con un síndrome de malabsorción (dolor abdominal, diarrea, esteatorrea) de forma no clásica u oligosintomática con dolor abdominal inespecífico, diarrea o estreñimiento. Existen además pacientes con enfermedad potencial en quienes la mucosa duodenal es normal y no presentan síntomas, pero los anticuerpos son positivos.

Para el diagnóstico nos valemos tanto de la positividad de los anticuerpos como así también de la biopsia duodenal. Respecto a los primeros, en los pacientes no tratados existen anticuerpos antigliadina, anticuerpo anti péptido de gliadina deaminada, anticuerpos antiendomisio y anticuerpos antitransglutaminasa. Cada vez se les da mayor importancia por su alta sensibilidad y especificidad, sobre todo los tres últimos, cercana al 100%.

Se debe hacer además biopsia de la unión duodeno – yeyunal. Si bien las lesiones no son patognomónicas pueden ser muy características y, dependiendo del grado de atrofia vellositaria, la hiperplasia de las criptas y la presencia de linfocitos intraepiteliales (LIES), se puede estadificar la enfermedad celíaca, según la clasificación de Marsh, en 4 tipos (Tabla 1).

Finalmente puede realizarse el estudio genético con la identificación del HLA DQ2/DQ8. El mismo no debe realizarse de forma rutinaria sino sólo en aquellos en los que los otros estudios resulten contradictorios o no presenten relación con la clínica del paciente.

El tratamiento de la enfermedad celíaca consiste principalmente en la dieta libre de gluten asociada a la suplementación de los micronutrientes.

Respecto a la evolución, la mayoría de los pacientes con la instauración de la dieta presentan remisión de los síntomas clínicos, negativización de los anticuerpos (99% negativos al año) y mejoría histológica. Pero, ¿qué ocurre con los pacientes que no evolucionan de esta forma?

Enfermedad Celíaca Refractaria.

Hablamos de enfermedad celíaca refractaria (ECR) cuando persisten o recurren los signos y síntomas de malabsorción con atrofia de las vellosidades, a pesar de mantener dieta libre de gluten por al menos 12 meses. Para ello debemos cerciorarnos de que:

•  el paciente cumple estrictamente con la dieta, evitando las formas cruzadas de contaminación o la ingesta inadvertida de alimentos que contienen gluten.

•  El diagnóstico de enfermedad celíaca es el correcto.

•  Se han descartado otras enfermedades que puedan provocar alteración similar de la mucosa intestinal (giardiasis, enteritis por radiación, Whipple, tuberculosis, linfoma intestinal, enteropatía por HIV, enfermedad de Crohn, otras).

La ECR puede ser de tipo I o tipo II . En la primera de ellas existe un aumento de los LIES pero que mantienen características normales. Presenta mejor pronóstico (supervivencia 90% a los 5 años) y el tratamiento se realiza con corticoides y análogos de las purinas. En el segundo tipo los LIES presentan características aberrantes (CD3- y CD8-) con expansión monoclonal y decimos por lo general que se corresponde con un linfoma intestinal de células T latente. Posee peor pronóstico, con una supervivencia del 58% a los 5 años y el tratamiento se realiza con corticoides y alentuzumab.

En nuestra paciente, si bien se presentaban dudas respecto al cumplimiento de la dieta y el seguimiento fue menor a 12 meses, dada la persistencia de los síntomas, el grado de desnutrición que presentaba y el hallazgo de LIES CD3(+) con un bajo índice de proliferación en la inmunohistoquímica de la biopsia duodenal, se decide interpretarla como ECR tipo I iniciándose tratamiento con corticoides y azatioprina.

Tras dicho tratamiento se evidencia franca mejoría sintomatológica hasta presentar una recaída del cuadro en el contexto del síndrome constitucional y la fiebre. Por esta última, se realizan algunos exámenes complementarios sin alcanzarse un diagnóstico de certeza y se instauran tratamientos antibióticos empíricos con mejoría transitoria de la curva térmica. Por lo mismo me pregunto si nos encontramos frente a un cuadro de fiebre de origen desconocido (FOD).

Fiebre de origen desconocido.

Hablamos de FOD, según la clasificación de Durack y Street en 1991, cuando nos encontramos frente a un paciente con fiebre prolongada durante tres semanas o más sin llegar a un diagnóstico tras un estudio hospitalario de tres días o tres revisiones ambulatorias. La misma puede ser analizada desde cuatro escenarios distintos:

•  FOD clásica.

•  FOD nosocomial.

•  FOD neutropénica.

•  FOD del inmunosuprimido asociada a HIV.

Si bien nuestra paciente no se encontraba hospitalizada al momento del inicio del cuadro y no presentó neutropenia ni infección documentada por HIV, dado el tratamiento inmunosupresor realizado previamente y el deterioro nutricional con el que contaba, decidí estudiar el posible origen de su fiebre desde el escenario del paciente inmunodeprimido.

En este cuadro las principales causas corresponden a patologías infecciosas o neoplásicas. Del primer grupo voy a referirme a las infecciones por Mycobacterium avium , Mycobacterium tuberculosis e Histoplasma capsulatum, mientras que del segundo grupo voy a hacer referencia al Linfoma no Hodgkin. Al resto de las patologías, dada la clínica de la paciente, los resultados de laboratorios y cultivos y los hallazgos imageneológicos, las considero más alejadas.

Mycobacteriun avium:

Se caracteriza por ser un patógeno comensal ampliamente distribuido en el medio ambiente y que, desde el año 1950, fue identificado como potencial patógeno en inmunocomprometidos. La principal afectación ocurre a nivel pulmonar presentando un curso clínico insidioso caracterizado por t os poductiva y s íntomas constitucionales. A nivel radiológico puede presentarse con lesiones fibroretráctiles, con o sin cavidades y nódulos a predominio superior. Para el diagnóstico nos valemos tanto de la clínica como así también de las imágenes y de la positividad de los cultivos ( cuantitativos y repetidos) de secreciones respiratorias. El tratamiento se realiza con macrólidos, rifampicina y etambutol. En pacientes inmunocomprometidos pueden presentarse formas diseminadas, con compromiso gastrointestinal, hepatoesplenomegalia y adenopatías. De todas formas, si bien la clínica y las lesiones pulmonares de nuestra paciente pueden ser compatibles con este cuadro, el amplio compromiso retroperitoneal y la negativización de los cultivos nos alejarían este diagnóstico.

Tuberculosis:

El Mycobacterium tuberculosis puede generar una tuberculosis primaria con afectación pulmonar o diseminada que puede mantenerse de forma latente o, según el estado de inmunidad del paciente progresar hacia una tuberculosis de reinfección que cursa con tos, fiebre y síntomas constitucionales. El principal órgano afectado es el pulmón. Las imágenes pulmonares pueden presentar infiltrados pulmonares con o sin cavitaciones o un patrón de bronconeumonía o micronodulillar .

Para el diagnóstico nos valemos tanto de la clínica como así también de las imágenes y de la visualización del microorganismo (directo y cultivo) en las muestras remitidas. El tratamiento se realiza con antibacilares en dos fases, una de inducción y otra de mantenimiento posterior. La afectación extrapulmonar por tuberculosis puede ocurrir hasta en un 75% de los pacientes inmunocomprometidos, en relación o no a un foco pulmonar previo. De ella me voy a referir principalmente a la tuberculosis gastrointestinal. La principal localización es la ileocecal (39%) y puede presentarse con síntomas de dolor abdominal crónico, pérdida de peso, fiebre, astenia y hemorragia digestiva baja. Respecto a la afección ganglionar ocurre principalmente a nivel mesentérico, ileocecal y peripancreático. Se han realizado algunos estudios donde se analizan las características tomográficas de las adenopatías en pacientes con tuberculosis observándose por lo general que estas afectan la porción baja de raíz mesentérica, no tienden a formar conglomerados, presentan necrosis central o difusa y refuerzan de forma periférica con el contraste. Por tales motivos, y recordando la gran afectación retroperitoneal de nuestra paciente me atrevo a decir, al menos por las características tomográficas que el cuadro de tuberculosis gastrointestinal parece más alejado, no así el de tuberculosis pulmonar.

Histoplasmosis:

Es una infección micótica, granulomatosa y sistémica generada por Histoplasma capsulatum que ingresa al organismo a través de la inhalación de micronidias. Es una enfermedad frecuente en nuestra región tanto en áreas urbanas como rurales. El 90% de los pacientes cursa de modo asintomático dada la capacidad de generar un granuloma focalizador, mientras que en pacientes inmunocomprometidos predominan las formas diseminadas (aguda o crónica) con una afectación cutáneo mucosa en el 80% de los casos. Clínicamente el paciente se presenta con tos, pérdida de peso, fiebre, disnea, lesiones mucosas, hepatoesplenomegalia y poliadenopatías. A nivel radiológico presenta un patrón intersticial micronodulillar bilateral que puede o no cavitarse. El diagnóstico se realiza tanto por métodos directos (aislamiento del hongo en muestras de esputos, lavado bronquioalveolar, biopsia cutánea) como indirectos (detección de anticuerpos). Si bien la clínica respiratoria de nuestra paciente puede ser compatible con este cuadro, los hallazgos tomográficos y los resultados microbiológicos alejarían este diagnóstico.

Si bien en el 80% de los pacientes con algún grado de déficit inmunológico las causas de FOD son infecciosas, no debemos olvidar que el paciente celíaco tiene un aumento del riesgo de tumores. No sólo del ya mencionado linfoma intestinal de células T sino que también de linfomas en otras localizaciones, carcinoma orofaríngeo, esofágico, mama y adenocarcinoma intestinal.

Respecto al linfoma intestinal de células T , es una patología poco frecuente (<1% de los Linfomas No Hodgkin). Puede ser de tipo I o II. El tipo I es el más común y se asocia con enfermedad celíaca.

La sintomatología que presenta es la de dolor abdominal, malabsorción, fiebre, obstrucción o perforación intestinal. Afecta predominantemente intestino delgado proximal pero pueden existir formas diseminadas en piel, hígado, bazo, pulmón y médula ósea . El dignóstico se realiza por biopsia asociada a inmunohistoquímica y eventualmente citometría de flujo.

Suelen ser muy agresivos con una supervivencia del 20% a los 2 años y mala respuesta a la quimioterapia.

Resulta importante diferenciar además lo que sería un linfoma primario intestinal de una infiltración intestinal por un linfoma ganglionar. Para ello nos valemos de algunos criterios como ser:

  1. Ausencia de ganglios linfáticos superficiales palpables.
  2. Leucocitos en sangre periférica normales.
  3. Predominio de lesiones en tubo digestivo con sólo afectación de ganglios regionales.
  4. Ausencia de infiltración en hígado y bazo.

Si recordamos las características de nuestro caso en que la paciente se presenta sin lesión intestinal en imágenes con una inmunohistoquímica con CD3 + y CD20 + , afectación de hígado y bazo y gran compromiso de adenopatías retroperitoneales, este diagnóstico parece poco probable.

En relación al Linfoma No Hodgkin , este se presenta con una alta incidencia en adultos, con predominio de la afectación nodal, correspondiéndose en un 70 – 90% a inmunofenotipo B. La clasificación histológica va a determinar el pronóstico y ésta puede ser de bajo, intermedio o alto grado.

En este grupo resulta interesante aclarar que el 30% cursa con afectación pulmonar provocando diversos patrones radiológicos como ser: nódulos únicos o múltiples, consolidaciones o enfermedad intersticial y sólo en un 20-40% se generan adenopatías mediastinales. Por este motivo considero que podríamos estar ante un caso de linfoma no Hodgkin ganglionar con un linfoma pulmonar secundario .

En un caso de estas características con sospecha de un cuadro neoplásico versus infeccioso, podría resultar útil además la realización de una tomografía por emisión de positrones en la cual un índice de captación estándar alto podría ser altamente sugestivo de malignidad.

Finalmente considero pertinente en nuestra paciente la realización no sólo de una punción - biopsia de la masa retroperitoneal sino que también la biopsia pulmonar por videotoracoscopia, ya que si recordamos el déficit inmunológico presente en ella, podríamos estar ante dos enfermedades distintas que requieran terapéuticas diferentes.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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