Presentación del Caso. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 65 años es llevado por servicio de emergencias a la guardia por cuadro de 5 horas de evolución caracterizado por síndrome confusional agudo.
Al ingreso se lo constató hipotenso, taquicárdico y taquipneico, con signos de sobrecarga hídrica por lo que se interpretó el cuadro como secundario a insuficiencia cardíaca descompensada y se decidió su internación en Unidad Coronaria.
Antecedentes personales:
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Hipoacusia, sin más datos.
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Obesidad.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
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Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 1998.
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Internación en UCO por aleteo auricular con alta respuesta ventricular con requerimiento de cardioversión eléctrica en 1998.
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Fractura vertebral de L2 y muñeca derecha con reducción quirúrgica de L2 y tratamiento ortopédico en 1999.
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Múltiples internaciones desde 2004 al 2011 para estudio de disfonía y lesión en cuerda vocal derecha, con diagnóstico anatomo-patológico de carcinoma pavimentoso semidiferenciado de laringe. Se realizó cordectomía derecha y resección de tumor de banda ventricular derecha. Se desconocen más datos.
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Internación en Diciembre del 2011 por falla renal de tipo pre-renal en contexto de hepatitis alcohólica y síndrome ascítico edematoso.
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Internación en Mayo del 2013 por fractura de cadera izquierda en contexto de necrosis avascular bilateral de cadera.
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Internación prolongada por 6 meses en el año 2014 para resolución quirúrgica de fractura de cadera izquierda con realización de artroplastia total. Complicó con trombosis venosa profunda femoro-poplítea izquierda por lo que se indicó anticoagulación. Se complicó con hematoma de pared abdominal y shock hipovolémico, por lo que se suspendió anticoagulación y se colocó filtro en la vena cava.
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Ex tabaquista de 40 paq/año. Ex etilista de jerarquía.
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Institucionalizado en geriátrico provincial los últimos 5 años.
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Medicación habitual:
Antecedentes familiares:
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Padre: vivo, sano.
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Madre: viva, sana.
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Hermano: 1 vivo, sano.
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Hijos: 2 vivos, sanos.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil, desorientado.
Signos vitales: TA: 70/50 mmHg. FC: 130 lpm. FR: 24 rpm. T: 36 ºC.
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Ingurgitación yugular no evaluable.
Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones.
Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido. Rales crepitantes bilaterales, de bases a vértices pulmonares, a predominio del lado derecho. Roncus aislados. Presenta reclutamiento abdominal.
Abdomen: globuloso, blando, depresible e indoloro. Ruidos hidroaéreos positivos. No se palpan visceromegalias.
Miembros: pulsos distales disminuidos. Tono y trofismo conservados. Miembros inferiores con edemas +++. Hiperpigmentación infrapatelar bilateral.
Neurológico: desorientado. Pares craneales conservados. Sin foco motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
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Día 0 |
10h |
24h |
26h |
28h |
Hemoglobina (g/dL) |
14 |
15.3 |
14.7 |
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Hematocrito (%) |
43 |
46.6 |
45.3 |
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Glóbulos blancos (cél/mm3) |
12000 |
7860 |
12500 |
- |
- |
Plaquetas (cél/mm3) |
161000 |
227000 |
288000 |
- |
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Glicemia (mg/dl) |
100 |
105 |
183 |
- |
- |
Uremia (mg/dl) |
60 |
74 |
74 |
- |
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Creatininemia (mg/dl) |
2.17 |
2.09 |
1.40 |
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- |
Sodio (mEq/l) |
132 |
134 |
138 |
- |
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Potasio (mEq/l) |
3.36 |
4.22 |
4.49 |
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- |
Cloro (mEq/l) |
95 |
90 |
100 |
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Calcio (mg/dl) |
- |
- |
7.5 |
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Fósforo (mg/dl) |
- |
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4.3 |
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Magnesio (mg/dl) |
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0.9 |
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Bilirrubina total (mg/dl) |
1.6 |
1.26 |
0.92 |
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TGO (UI/L) |
26 |
23 |
- |
- |
- |
TGP (UI/L) |
8 |
10 |
- |
- |
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FAL (UI/L) |
82 |
67 |
- |
- |
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GGT (UI/L) |
23 |
21 |
- |
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- |
Colinesterasa (UI/L) |
5591 |
- |
- |
- |
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Amilasa (UI/L) |
24 |
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VES (mm/hs) |
- |
74 |
- |
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- |
PCR (mg/l) |
- |
383.5 |
- |
- |
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TP (segundos) |
49.3 |
49.9 |
- |
- |
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KPTT (segundos) |
38 |
46 |
- |
- |
- |
RIN |
4.11 |
5 |
- |
- |
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ProBNP |
1687 |
- |
- |
- |
- |
CPK (UI/L) |
682 |
- |
- |
- |
- |
LDH (UI/L) |
396 |
- |
- |
- |
- |
Ácido láctico (mmol/L) |
3.32 |
- |
- |
3.20 |
3.88 |
pH |
7.34 |
- |
- |
7.09 |
7.21 |
PCO2 (mmHg) |
36.6 |
- |
- |
70.1 |
61.3 |
PO2 (mmHg) |
104 |
- |
- |
64.6 |
94.2 |
EB (meq/l) |
-5.4 |
- |
- |
-9.8 |
-4.8 |
HCO3 (mmol/l) |
19.6 |
- |
- |
21 |
24.2 |
SatO2 |
97.5 |
- |
- |
85.3 |
95.7 |
Electrocardiograma (ingreso – hora 0): FC: 130 lpm. Ritmo de fibrilación auricular. AQRS: +10° Sin signos de isquemia aguda.
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Ecocardiograma (12h de ingreso): FEy conservada. Cavidades normales. TAPSE 20 mm. Vena cava inferior 16 mm colapso parcial. Insuficiencia tricuspídea leve. Pericardio sin derrame.
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Radiografía de tórax (12h de ingreso): mala técnica. Índice cardiotorácico inevaluable. Presenta radioopacidad homogénea medio-basal derecha. Fondos de saco costo-diafragmáticos aparentan libres (ANEXO figuras 1 y 2).
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Hemocultivos: negativos.
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Cultivo de aspirado traqueal: Streptococo pneumoniae. Sensible a clindamicina, eritromicina, penicilina, levofloxacina, rifampicina y cotrimoxazol. Sin resistencias antibióticas.
Evolución:
Al ingreso se interpretó el cuadro como shock cardiogénico por lo que se inició tratamiento con dopamina sin respuesta, por lo que se cambió el tratamiento a noradrenalina y furosemida. Posteriormente se reinterpretó como cuadro de shock séptico con foco respiratorio, al hallarse nuevo infiltrado en radiografía de tórax. Se tomó muestra para hemocultivos, aspirado traqueal y se inició tratamiento empírico con vancomicina, piperacilina-tazobactam, claritromicina y oseltamivir. Por presentar mala mecánica ventilatoria se lo vinculó a asistencia mecánica ventilatoria y se trasladó a Unidad de Terapia Intensiva.
En UTI presentó como complicación taquiarritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica, por lo que se realizó cardioversión eléctrica, con posterior ritmo sinusal y bloqueo alternante de rama derecha e izquierda.
A las 12 hs posteriores presentó nueva taquiarritmia con QRS ancho, y parada cardiorrespiratoria por lo que se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, sin respuesta. El paciente falleció a las 30 hs de su admisión hospitalaria.
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