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Presentación del caso clínico:

Varón de 64 años con infección severa de partes blandas y compromiso multiorgánico..

La discusión de este seminario corresponde al 10 de Diciembre de 2015 a cargo de:

Clínica Médica Presenta y discute:

Dr. Juan Ibarzabal.

Anatomía Patológica Presentan y discuten:

Dra. LucreciaGagliardo

Dra. Daniela Zicre Coordina

Prof. Dr. Alcides Greca.

 

 

 

 

 

 

 

Paciente diabético, sin otros antecedentes conocidos es traído nuestro hospital por sistema de emergencias con un cuadro de tiempo indeterminado de evolución caracterizado por eritema y tumefacción en ambos miembros inferiores asociado a lesiones ulceradas en regiones plantares con secreción de tipo purulenta y fétida con imposibilidad para la deambulación. A su ingreso al Servicio de Guardia, se constata deterioro del sensorio y signos de inestabilidad hemodinámica con arritmia de alta respuesta ventricular. Se decide su intubación orotraqueal, inicio de infusión de vasoactivos y su derivación a Unidad de Cuidados Intensivos.

Antecedentes personales:

•  Diabetes mellitus, se desconocen otros datos.

•  Se desconocen otros antecedentes.

Examen físico:

Paciente estuporoso. Impresiona gravemente enfermo .

Signos vitales: presión arterial: 87/65 mmHg . Frecuencia cardíaca: 154 lpm irregular . Frecuencia respiratoria: 40 rpm . Temperatura: 37.4°C . Saturación de O 2 99% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas , escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas. Puntos sinusales y trago negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias incompletas. Cuello cilíndrico, simétrico, corto y ancho. Presenta vía central yugular externa. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio.

Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos hipofonéticos . No se auscultan soplos. Taquicardia con ritmo irregular .

Aparato respiratorio: presenta tiraje intercostal y supraesternal . Hipoventilación generalizada sin ruidos agregados.

Abdomen : globuloso . Distendido . Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando e indoloro, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. No se auscultan soplos.

Neurológico: pares craneales, motilidad y sensibilidad impresionan conservados. Signos meníngeos negativos.

Miembros: edema en los cuatro miembros . Pulso y sensibilidad disminuidos . Motilidad disminuida en forma generalizada . A nivel del dorso de ambos pies presenta edema, eritema y disminución de la temperatura local asociado a lesiones ulcero-necróticas con secreción fétida purulenta. Compromiso inflamatorio extendido en forma proximal a predominio en miembro inferior derecho hasta región perineal sin crepitación ni áreas de fluctuación. Tono y trofismo disminuidos bilateral.

Genitales: presenta eritema, edema e induración a nivel escrotal y perineal a predominio derecho . Sin patología periorificial

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Hb (g/dl)

15.4

16.8

15.8

14.4

Hematocrito (%)

46

47.9

47

41.5

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

5600

17117

24300

32140

Plaquetas (cél/mm 3 )

126000

156000

83000

113000

Glicemia (mg/dl)

143

93

93

193

Uremia (mg/dl)

119

132

119

165

Creatininemia (mg/dl)

1.66

2.45

3.09

4.05

Na + (mEq/Lt)

132

127

135

132

K + (mEq/Lt)

5.3

6.31

5.19

5.6

Cl - (mEq/Lt)

96

86

100

94

VES (mm/1ºhora)

-

7

PCR (mg/L)

53.5

316.5

Procalcitonina (ng/dl)

91.86

Bilirrubina total (mg/dl)

6.32 (d:3.86)

GOT (UI/L)

292

324

584

GPT (UI/L)

197

FAL (UI/L)

99

GGT (UI/L)

49

CPK (UI/L)

86

87

LDH (UI/L)

864

780

1216

Albúmina (g/dl)

3.67

Calcemia (mg/dl)

8.5

Fosfatemia (mg/dl)

3.7

Magnesemia (mg/dl)

esemia (mg/dl)

1.81

Estado Ácido Base:

Día 0

Día 1

Día 1

Día 1

Día 1

Día 2

Día 3

pH

7.35

7.26

7.17

7.17

7.25

7.19

7.30

PCO 2 (mmHg)

25.7

32.8

38.3

40.4

37.1

40.3

28

PO 2 (mmHg)

207.4

93.6

234.8

112.2

114.3

84.0

84.9

EB

-9.9

-11.2

-14.1

-13.1

-10.3

-10.2

-11.4

HCO 3 ( mmol/L)

13.9

14.5

13.7

14.7

16

16.7

13.6

Saturación (%)

99.4

95.4

99.4

97.4

97.8

95.5

95.9

Ac.láctico  ( mmol/L)

6.5

4.3

4.2

4.6

5

Índices Urinarios (Día 1):

Sodio urinario 44 mEq/L. Potasio 52.67 mEq/L. Cloro 80.80 mEq/L. Urea Urinaria: 631.6 mg/dl. Creatininuria: 60.17 mg/dl.

Electrocardiograma (Día 0):

Ritmo irregular, FC: 150 lpm, Aleto auricular (2/1). Bloqueo Completo de Rama Derecha, Hemibloqueo Anterior Izquierdo. AQRS -60°.

Electrocardiograma (Día 1):

Ritmo irregular, FC: 150 lpm, Fibrilación Auricular. Bloqueo Completo de Rama Derecha, Hemibloqueo Anterior Izquierdo. AQRS -60°. Extrasístoles ventrilculares aisladas.

Eco-cardiograma (Día 1):

Paciente con fibrilación auricular. Moderada dilatación del ventrículo izquierdo. Severa hipomotilidad global, severo déficit sistólico (Fey estimada en 10%). Aurícula izquierda de 53mm. Raíz aórtica dilatada (40mm). Esclerosis valvular mitro-aórtica con aperturas disminuidas por bajo gasto cardíaco, sin reflujos valvulares patológicos. Leve dilatación del ventrículo derecho con hipomotilidad de su pared libre. Moderada dilatación de la aurícula derecha. Vena cava inferior dilatada (28mm). Leve derrame pericárdico posterior. Masa del Ventrículo Izquierdo de 235 gr.

Parámetros Hemodinámicos-Catéter de Swan Ganz:

Día 1

Dia 1

Día 2

GC (L/min)

2.55

3.31

2.03

PAD (mm/Hg)

24

19

PCP (mm/Hg)

50/39

50/37

PCPW (mm/Hg)

25

19

19

RVS (dinas/seg)

1725

1395

1055

PAM (mm/Hg)

80

80

Estudios por imágenes:

-Radiografía de tórax de frente (Día 1):

Índice cardiotorácico impresiona aumentado, arco aórtico prominente y derrame pleural bilateral a predominio izquierdo. Presenta tubo endotraqueal. ( FIGURA 1).

-Radiografía de tórax de frente (Día 3):

Índice cardiotorácico impresiona aumentado, arco aórtico prominente y derrame pleural bilateral con leve predominio izquierdo. Presenta tubo endotraqueal y acceso venoso yugular derecho. (FIGURA 2).

-Ecografía abdominal (Día 1):

No se evidencian francas colecciones a nivel de la región del periné y región interna de ambos miembros inferiores. Se visualiza importante engrosamiento y aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo, compatible con celulitis .

-Ecografía abdominal (Día 3):

No se evidencian francas colecciones a nivel de la región del periné y raíces de los muslos de ambos miembros inferiores. Se visualiza importante engrosamiento y aumento de la ecogenicidad del tejido celular subcutáneo, compatible con celulitis . Impresiona imágenes ecogénicas con sombra acústica posterior que podrían corresponder a burbujas aéreas a nivel escrotal .

Cultivos Microbiológicos:

-Hemocultivos por 2: Streptococcus pyogenes . Sensible: penicilina (C.I.M: 0.03 ug/ml), Clindamicina, Levofloxacina, Eritromicina.

Perfil Hormonal (Día 3):

-Tirotrofina: 0.08 uUI/ml . (0.27-4.20).

-Triyodotironina (T3): 0.97 ng/ml (0.8-2.0).

-Tiroxina: 3.4 ug/dl . (4.8-12.7).

Evolución:

Al ingreso se procede a la intubación orotraqueal y se inicia infusión de inotrópicos (noradrenalina), previa toma de hemocultivos se instaura tratamiento antibiótico con Penicilina, Ciprofloxacina y Clindamicina. Se constata arritmia auricular de alta respuesta sin respuesta a la cardioversión eléctrica logrando controlar frecuencia con el empleo de Digoxina.

En las primeras 24 hr por evolucionar desfavorablemente se modifica antibiotecoterapia a Vancomicina, Piperacilina-Tazobactam y Clindamicina. Por continuar inestable hemodinámicamente con alto requerimiento de drogas inotrópicas asociado a signos de hipoperfusión periférica y disminución del ritmo diurético, se decide la colocación de catéter de Swans Ganz por vía yugular anterior derecha obteniéndose parámetros hemodinámicos compatibles con shock cardiogénico y se agrega a la terapeútica Dobutamina y se cambia Noradrenalina por Adrenalina.

Por continuar en oligoanuria el Servico de Nefrología decide iniciar hemodiálisis. Al día cuatro de internación se evidencia mayor compromiso local de las lesiones, no pasibles de ser intervenidas quirúrgicamente dado el estado general del paciente (paciente febril persistente e inestable hemodinamicamente). Evoluciona desfavorablemente y el paciente fallece.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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