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“Profilaxis de tromboembolismo en pacientes hospitalizados por patologías medicas.”

Autores:
Dra. Ma. Victoria Sgro
Dra. María Virginia Vadalá

 

 

 

 

 

 

 

Caso:

Paciente varón de 65 años, diabético que ingresa por cuadro de fiebre, disnea y tos productiva. Se constatan rales crepitantes a nivel de la base pulmonar derecha. En la radiografía de tórax se observa una radiopacidad basal derecha, compatible con diagnostico de Neumonía Aguda de la Comunidad.

¿Estaría indicada en este caso la profilaxis para enfermedad tromboembólica? Profilaxis de tromboembolismo en pacientes hospitalizados por patologías medicas

El problema clínico

El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa frecuente y prevenible de morbimortalidad en los pacientes hospitalizados, representando el 25% de la totalidad de los casos de tromboembolismo. Dentro de estos, entre el 50-70% ocurren en aquellos pacientes internados por patologías no quirúrgicas. (1)

La verdadera tasa de incidencia, prevalencia y mortalidad del tromboembolismo pulmonar esta subestimada debido a la clínica silente que se observa en muchos casos.

El riesgo de TEV es similar tanto en pacientes con patologías quirúrgicas como no quirúrgicas, variando desde un 60% en pacientes con ACV isquémico, 24% en infarto agudo de miocardio y 19% en otras patologías. (2),(8)

Datos obtenidos de necropsias sugieren que el 75% de las muertes ocasionadas por tromboembolismo pulmonar (TEP) se dan en patologías médicas. Sin embargo, la prevención farmacológica de TEV en estos casos ha sido menos estudiada en comparación  con pacientes quirúrgicos, en donde la bibliografía avala claramente dicha intervención. (2)

Al momento de la internación es necesario valorar el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), el cual se relaciona con la presencia o ausencia de determinados factores de riesgo específicos:

· Cáncer activo o en tratamiento

· Edad mayor a 60 años

· Internación en unidad de terapia intensiva

· Deshidratación

· Trombofilias

· Obesidad  (BMI > 30 kg/m2)

· Una o más de las siguientes comorbilidades (insuficiencia cardiaca, patología respiratoria, metabólica o endocrina; enfermedades infecciosas agudas)

· Historia personal o familiar de primer grado con historia de TEV

· Uso de terapia de reemplazo hormonal

· Uso de anticonceptivos orales con componente estrogénico

· Presencia de terreno varicoso. (3)

Han sido propuestos numerosos sistemas para estimar el riesgo de TVP basados en el tipo y en él número de estos factores de riesgo en pacientes hospitalizados, sin embargo ninguno ha sido prospectivamente validado. (1)

Estrategias y evidencia

Dentro de las medidas para la tromboprofilaxis existen terapéuticas no farmacológicas, (opción segura para pacientes con alto riesgo de sangrado: sangrado gastrointestinal activo, accidente cerebrovascular hemorrágico y trombocitopenia severa) y medidas farmacológicas, las cuales incluyen el uso de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y fondaparinux.

Existen tres grandes estudios randomizados, doble ciego y placebo control que apoyan el valor de la profilaxis en los pacientes hospitalizados.

El primero, MEDENOX (9), comparó enoxaparina (20-40 mg/dia) versus placebo en pacientes mayores de 40 años, hospitalizados durante al menos 6 días. La mayoría de estos además presentaban insuficiencia cardiaca congestiva, respiratoria (sin asistencia mecánica respiratoria) o enfermedades infecciosas agudas, así como múltiples factores de riesgo para TEV. El grupo que recibió 40 mg de enoxaparina tuvo una menor tasa de tromboembolismo y de TVP proximal en forma significativa ( P<0.001) , sin diferencias en la mortalidad global al 10º día y en complicaciones hemorrágicas.

El estudio PREVENT (10) utilizó pacientes con características clínicas similares al estudio anterior y comparó el uso de deltaparina versus placebo, obteniendo los mismos resultados que el estudio MEDENOX.

En el estudio ARTEMIS (11) se comparó fondaparinux versus placebo. Los resultados fueron similares.

Todos estos estudios fueron realizados en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, el beneficio en pacientes con bajo riesgo no está tan claro, de todos modos el riesgo de TVP proximal está disminuido en ellos.

Un meta-análisis realizado sobre ocho estudios que comparaban el uso de heparinas de bajo peso molecular versus heparinas no fraccionadas demostró que no existen diferencias estadísticamente significativas en la profilaxis del TEV, pero los pacientes que recibieron heparinas de bajo peso molecular presentaron menor incidencia de sangrado mayor como complicación. (4)

Los pacientes internados con cáncer activo tienen en particular un mayor riesgo de tromboembolismo (mayormente pacientes neutropénicos posquimioterapia), no se disponen al momento estudios al respecto, pero la tasa de TEV es de 5,4%. En estudios epidemiológicos prospectivos, la presencia de cáncer conlleva un riesgo 4 veces superior de TEV, que aumenta hasta 7 veces con el tratamiento quimioterápico. Los tipos de tumores que con mayor frecuencia se asocian al TEV son: páncreas, cerebro, próstata, pulmón, colorrectal, mama y ovario, siendo el riesgo significativamente superior en los pacientes con enfermedad metastásica y en los hospitalizados. Mientras que la incidencia de TEV en la población general es de 1/1000, asciende a 1/200 en pacientes hospitalizados con cáncer. Las guías clínicas más recientes determinan que todos los pacientes hospitalizados con cáncer deben ser considerados como un grupo de muy alto riesgo de TEV, por lo que debería administrarse profilaxis antitrombótica de manera sistemática, siempre que no haya contraindicaciones. Es interesante señalar que el empleo de HBPM también se ha asociado con una mayor supervivencia en pacientes con cáncer. (6)

Pacientes internados por ACV, especialmente cuando se asocia a paresia o plejía de miembros inferiores tienen un riesgo de TVP del 60 % y muchos estudios evalúan la tromboprofilaxis en esta población. El uso de profilaxis anticoagulante disminuye la tasa de TVP en un 79% y de TEP en un 40%, pero a expensas de un incremento en la tasa de sangrado intacraneal para las heparinas no fraccionadas, no existiendo tal aumento con las de bajo peso molecular.

Por último en los pacientes con IAM se evidenció una reducción del 50% en la tasa de TEP. (4)

Como punto final a destacar de esta revisión parece importante mencionar la asociación entre el estado de hipercoagulabilidad de los pacientes HIV/SIDA y su mayor asociación con eventos tromboembólicos. La trombosis venosa y la embolia pulmonar se han descrito en el contexto de esta enfermedad. Existen algunos factores que podrían predisponer a su presentación: la estadía prolongada en cama de los pacientes en estadio terminal, la presencia de adenopatías retroperitoneales que comprimen la vena cava inferior o las ilíacas, el déficit adquirido de proteína S, o la frecuente utilización de rifampicina y la infección por citomegalovirus a la que se atribuye un trofismo por el endotelio vascular. (12), (13)

Recomendaciones

Basados en la literatura actual existen condiciones clínicas en donde está contraindicado el uso de tromboprofilaxis con heparina (2), (5):

· Discrasias sanguíneas

· Pacientes recibiendo anticoagulación terapéutica

· Hipersensibilidad conocida a la heparina

· Trombocitopenia y/o trombosis inducida por heparina

· Sangrado intracraneal

· Sangrado gastroitestinal activo

Las guías actuales (1), (3) recomiendan el uso de heparinas de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas en pacientes con:

· Insuficiencia cardíaca clase funcional III y IV

· Enfermedad respiratoria severa  (EPOC severa)

· ACV isquémico (está demostrado que el riesgo de transformación hemorrágica es bajo)

· Cáncer activo

· Inmovilidad por al menos tres días o más. O aquellos con una reducción relativa de su movilidad y al menos un factor de riesgo para desarrollar TVP.

Discusión del caso-problema...

En cuanto al interrogante planteado al inicio de esta revisión sobre la tromboprofilaxis en pacientes que se internan por neumonía, existe evidencia suficiente de que las infecciones respiratorias  presentan riesgo incrementado de eventos tromboembólicos. En la ultima guía del ACCP (American College of Chest Physicians) se recomienda la tromboprofilaxis en estos pacientes (Grado IA). (14)

 

Bibliografía:

1. Charles W. Francis, M. D. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patient. N Engl J Med 2007; 357: 304 – 306.

2. Walter Ageno; Alessandro Squiazzato; Fabio Ambrosini; Francesco Dentali; Chiara Marchesi; Valentina Mera; Luigi Steidil; Achile Venco. Thrombosis prophylaxis in medical patients: a retrospective review of clinical practice patterns. Haematologica 2002; 87: 746-750.

3. Venous thromboembolism: reducing the risk. NICE clinical guideline 92. 2010. 4 –20.

4. Meyer Michel Samama, M.D. A comparasion of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2010; 351: 793 – 799.

5. Peter Woodhouse. Trust Guideline for Thromboprophylaxis in Adult Medical Inpatients. Norfolk and Norwich University Hospital 2005; 2-4.

6. J. A. Páramo, E. Panizo, R. Lecumberri. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con cáncer. Rev Med Univ Navarra 2008; 52: 9 – 13.

7. Francesco Dentali, MD; James D. Douketls, MD; Monica Gianni, MD; Wendy Lim, MD; Mark A. Crowther; MD. Meta-analysis: Anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patient. Annal of Internal Medicine 2007; 146: 278-288.

8. Franklin A. Michota, M.D: Prevention of venous thromboembolism after surgery. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76: 45-52. 

9. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999;341:793-800. 

10. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT, Goldhaber SZ. Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879. 

11. Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, et al. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ 2006;332:325-329. 

12. Willen M. Lifjering, Herman G. Sprenger , Rita R. Georg et al. Relation between Progression to AIDS and trhombophilic abnormalities in HIV infection. Clinical Chemistry 2008; 1226-1233.

13. Copur AS, Smith PR, Gomez V, Bergman M, Homel P. HIV infection is a risk factor for venous thromboembolism. AIDS Patient Care STDS 2002; 16:205–9.

14. Willian H. Geerts, David Bergqvist, Graham G. Pineo et al. Prevention of venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8° Edition) 2008; 133: 381S-453S.

Autores: Dres. Ma. Victoria Sgro y Ma. Virginia Vadalá
Fecha de recepción: 10 de Septiembre de 2010
Fecha de Aceptación: 26 de Octubre de 2010
Correspondencia: mvvadala@hotmail.com

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 

 

 

 

 

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