31º Entrega

Nódulos de Tiroidesl.

Responde:

Dr. Gastón Chiganer

Especialista en Clínica Médica. Especialista en Endocrinología. Docente de Grado de 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, FCM, UNR

Ante el hallazgo de un nódulo tiroideo palpable y doloroso en el examen físico, ¿Cuáles son los pasos a seguir? ¿Cuándo se debe enviar al paciente al especialista? Ante un nódulo tiroideo palpable y doloroso lo primero es plantearse la causa del dolor.
Se puede deber a un proceso inflamatorio (tiroiditis subaguda), infeccioso (tiroiditis aguda) o una hemorragia intraquística o intranódulo.
La tiroiditis subaguda de Quervain es la principal causa de dolor tiroideo, a pesar que en menos de un 10% de los casos se presenta como un nódulo tiroideo único. La misma se origina por una infección viral o un proceso inflamatorio postinfeccioso.
Para arribar al diagnóstico debe realizarse una anamnesis y examen físico completos, sumados a una ecografía tiroidea.

¿Qué conducta se debe adoptar en presencia de un nódulo asintomático que ha aumentado de tamaño en los últimos meses?

El aumento de tamaño de un nódulo tiroideo no es patognomónico de malignidad.
Si hay evidencia de crecimiento, ya sea por palpación o por ecografía (más de 50% de cambio en el volumen o un 20% de incremento en al menos dos dimensiones con un incremento mínimo de 2 mm en los tumores sólidos o de la porción sólida de los nódulos mixtos), se debe proceder a realizar un punción biópsica con aguja fina (PAAF) o a la repunción si ya fue previamente analizado.

Una vez comprobada la benignidad de un nódulo, ¿Cómo debe ser el seguimiento? Si el paciente tiene antecedentes de cáncer de tiroides ¿Cómo deber ser su control?

Los nódulos tiroideos diagnosticados como benignos requieren seguimiento debido que un porcentaje bajo, pero no nulo, presentan resultados falsos negativos en la PAAF. Este porcentaje cercano al 5%, puede ser aún mayor en nódulos mayores a 4 cm.
Se recomienda que todos los nódulos tiroideos benignos sean monitoreados con ecografías seriadas entre los 6 y 18 meses posteriores a la realización de una PAAF.
Si el tamaño del nódulo se mantiene estable, el intervalo hasta el próximo control ecográfico puede ser mayor (ejemplo 2 a 3 años).
En pacientes con carcinoma de tiroides es variable el protocolo de seguimiento. Depende de la estirpe citológica (papilar, folicular, anaplásico, linfoma de tiroides, medular, etc) y del estadio en que se presente.

¿Cuáles son las indicaciones y las contraindicaciones de la PAAF? ¿Qué hacemos cuando los resultados de la misma no son concluyentes o son “sospechosos” de malignidad?

Todos los pacientes con nódulos tiroideos palpables, son candidatos a la realización de una PAAF. Deberían completar la evaluación analítica y ecográfica para determinar si es necesaria la misma.
Las lesiones con un diámetro máximo mayor a 1-1,5 cm, deberían ser consideradas para biopsia, al menos que se trate de un nódulo quístico simple.
Los nódulos de cualquier tamaño con manifestaciones ecográficas sospechosas de malignidad (hipoecogenicidad, microcalcificaciones, pérdida del halo, márgenes irregulares, vascularización intranodular y adenopatías cervicales patológicas), también deberían considerarse.
La PAAF es un procedimiento sencillo, que no acarrea riesgos elevados. Las contraindicaciones son los trastornos de la coagulación o cualquier infección en el sitio de la punción.
Los resultados de una PAAF no diagnóstica son los que no reúnen el criterio específico para una muestra citológica adecuada, que son la presencia de al menos 6 grupos de células foliculares, conteniendo de 10 a 15 células en al menos dos aspirados de un nódulo.
Luego de una citología no diagnóstica, la repetición de una PAAF bajo guía ecográfica arroja resultado positivo en casi el 75% de los tumores sólidos y el 50% de los tumores quísticos. Por lo tanto, estas biopsias deben ser repetidas, y de ser posibles con un patólogo presente al momento de la PAAF, para asegurar la correcta toma de la muestra.
Ante todo nódulo con citología sospechosa de malignidad, se debe proceder a la tiroidectomía total.

¿Como se deben evaluar los bocios multinodulares para descartar malignidad?

Los pacientes con múltiples nódulos tiroideos tienen el mismo riesgo de malignidad que aquellos con un nódulo único.
Se debería realizar una ecografía tiroidea, para determinar cual es el nódulo más sospechoso.
Si solo se le realizara la PAAF al de mayor tamaño, podríamos omitir el diagnóstico de cáncer en otro nódulo.
Ante la presencia de 2 o más nódulos mayores a 1 cm, aquellos que posean las características ecográficas sugestivas de malignidad, deberían ser analizados.
Si ninguno de los nódulos posee características sospechosas, la probabilidad de malignidad es baja y es razonable aspirar el nódulo de mayor tamaño y observar los otros con un seguimiento ecográfico.

A pesar de la evidencia existente que no demuestra diferencias entre placebo vs. levotiroxina en la reducción del tamaño nodular, es común encontrarnos con pacientes que reciben este tratamiento. ¿Por qué?

La evidencia proveniente de múltiples estudios controlados y randomizados y tres metaanálisis, sugiere que el tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina) en dosis que logren suprimir la TSH a valores subnormales, podría disminuir el tamaño del nódulo y prevenir la aparición de nuevos nódulos, en regiones del mundo deficientes de iodo. Los datos sobre áreas del mundo iodo-suficientes, son menos concluyentes, por lo que no se recomienda la terapia supresiva de rutina en estas regiones.

¿En qué casos es preferible realizar cirugía y en qué casos radioterapia?

Ante todo nódulo maligno, se debe proceder al tratamiento quirúrgico radical. La extensión del procedimiento va a depender del tamaño y extensión del tumor. Luego del mismo, según la estirpe citológica, se debe proceder a administrar una dosis ablativa de Iodo.

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